Paradigmas clínicos | 07 ENE 09

Anemia en la enfermedad crónica: ¿Un trastorno dañino o una respuesta de adaptación beneficiosa?

Sería un proceso de adaptación a la enfermedad subyacente y el tratamiento podría ser contraproducente.
Autor/a: Dres. Zarychanski R, Houston DS. Canadian Medical Association J 2008;179:333-337.

Introducción

La anemia de las enfermedades crónicas es de tipo hipoproliferativa y se produce en respuesta a una enfermedad sistémica o a una inflamación. Ocupa el segundo lugar en frecuencia después de la anemia por deficiencia de hierro.

La anemia de las infecciones crónicas varía en gravedad. Se caracteriza porque los pacientes presentan una reducción leve (> 100 g/l) o moderada (85–100 g/l) de las concentraciones de hemoglobina y ocasionalmente esta reducción puede ser severa.

Prevalece la opinión de que la anemia por enfermedad crónica es una consecuencia adversa de dicha enfermedad y que es lógico y beneficioso tratarla. Los autores de este artículo consideran que no hay evidencia suficiente para hacer tal aseveración, por el contrario suponen que se trata de una respuesta de adaptación a un proceso subyacente. Esta hipótesis se sustenta en 3 argumentos:

• El hecho de que la anemia se asocial con un mal pronóstico en muchas enfermedades no es razón suficiente para atribuirle causalidad.

• La anemia de enfermedades crónicas tiene la característica de una respuesta fisiológica de adaptación.

• El tratamiento de la anemia de grado leve a moderada en una enfermedad crónica aumenta la mortalidad.

¿Porqué se supone que la anemia de las enfermedades crónicas es deletérea?

Esta creencia está basada sobre dos principios:

a) la reducción de masa de glóbulos rojos compromete la entrega de oxígeno a los tejidos

b) la anemia se asocia a un mal pronóstico en muchas enfermedades crónicas. Estos dos conceptos generaron el criterio de que este tipo de anemias debe ser tratado, pero existen importantes errores en estos argumentos.

Anemia y entrega de oxígeno

No se discute que la anemia conlleva una reducción de la entrega de oxígeno a los tejidos, sin embargo, en los pacientes con enfermedades crónicas la anemia es, en la mayoría de los casos, de carácter leve a moderado.

El consumo de oxígeno en el organismo en reposo es 4 veces menor que el entregado a los tejidos. En caso de mayor necesidad, aumenta la extracción de oxígeno por los tejidos junto con una desviación hacia la derecha de la curva de disociación de la hemoglobina lo cual es suficiente para resolver la mayor demanda de oxígeno en una persona con anemia leve a moderada. De hecho en estos casos no se observó la necesidad de respuestas de adaptación como un aumento de la frecuencia cardíaca o del volumen minuto.

La anemia es un marcador de mal pronóstico

Los metanálisis de varios estudios establecieron esta asociación en la insuficiencia renal, la insuficiencia cardíaca congestiva y el cáncer. Sin embargo, esta asociación no significa causalidad y la anemia en realidad es una consecuencia de la gravedad de la enfermedad subyacente. En varios estudios la anemia perdió valor pronóstico después de realizar ajustes sobre distintas variables.

No se debe esperar que el control de la anemia mejore el pronóstico global del paciente que tiene una enfermedad crónica subyacente. Por el contrario, como se verá después en este artículo, el tratamiento de la anemia empeora en lugar de mejorar la evolución clínica del paciente.

 

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