Tratamiento con Zinc durante la diarrea aguda

El estudio se realizó entre enero del 2005 y Septiembre del 2006, se llevó a cabo en 6 centros de atención primaria de la salud (PHCs) en Faridabad distrito de Haryana. Las pruebas piloto se realizaron en un centro de atención primaria de la misma región. Se solicitaron permisos de forma oral a los dirigentes de la región para poder trabajar en sus zonas. Se obtuvo un consentimiento por escrito en cada hogar, donde se llevaron a cabo las encuestas. El estudio fue aprobado por  los comités de revisión ética de la Sociedad de Estudios Aplicados y de la OMS. 

Para obtener datos sociodemográficos, la prevalencia de diarrea, las tasas de utilización de sales de rehidratación oral, y las consultas médicas durante la diarrea, se utilizó una submuestra de padres ó cuidadores. En esta submuestra se incluyeron hogares con uno o más niños de 1 a 59 meses de edad en los ámbitos cubiertos de Anganwadi, y de 10 centros seleccionados al azar de los 30 centros de atención primaria de la salud. Si en algún hogar había más de un niño se incluía al menor para mantener la independencia de cada una de las mediciones. Una puntuación basada en indicadores socioeconómicos (el tamaño de la población, la propiedad de  tierras agrícolas, el abastecimiento de agua,  el lugar de defecación, la alfabetización, las tasas de diarrea, la búsqueda de tasas de atención por diarrea, y las tasas de hospitalización) fue calculada para cada una de los 6 PHCs.  La intervención tuvo 3 componentes: (1) formación en gestión del tratamiento de la diarrea, sobre la base actual de utilizar sales de OMS con adición de zinc; (2) mejora en la disponibilidad de sales de rehidratación oral y zinc, y (3) promoción del tratamiento de la diarrea a través del sistema de atención primaria de la salud.

Para realizar las encuestas se incluyeron médicos del gobierno con su especialidad finalizada, auxiliares de enfermería dedicados a la atención primaria de la salud, y trabajadores del régimen de servicio Integral a la Niñez y Desarrollo de la comunidad, conocidos como " los trabajadores de Anganwadi".
Además se incluyeron médicos del sistema privado, el 90% de los cuales no había finalizado su especialidad, pero en la práctica las familias acudían a ellos. Todos ellos fueron formados en el manejo de la diarrea con zinc.  La estrategia era dar 1 tira del blister que contenía 14  tabletas de zinc (20 mg cada una), junto a 2 sobres de sales de rehidratación oral (para mezclar en 1 litro de agua cada uno) a todos los niños de edades comprendidas entre 1 mes a 4 años con diarrea. Bebés menores a 6 meses de edad debían recibir medio comprimido disuelto en una cucharita con leche materna y 1 tableta disuelta en la leche materna o en agua para los niños mayores. Las actividades de capacitación en cada PHCs se completaron en un mes. El zinc fue promovido como un tratamiento para la diarrea, así como un "tónico" que impide que la diarrea reaparezca durante los meses posteriores; este mensaje ha sido desarrollado con el fin de que los cuidadores den el tratamiento con zinc por 14 días.  Los suministros de Zinc se daban de forma gratuita a las personas que cuidaban a los niños.

La eficacia del programa se evaluó a través de 2 estudios transversales en los que se encuestó a todas las personas encargadas del cuidado de los niños, cuando estos últimos presentaban edades comprendidas entre 1 mes a 4 años. La primera encuesta se inició simultáneamente con la primera intervención, y la zona de control de 3 meses (encuesta 2) se realizó después que la formación se completó. Se disponía de zinc como suministros en todos los canales de la zona de intervención. Luego de finalizar el estudio en los 6 de PHCs, se llevó a cabo la segunda encuesta transversal  (estudio 3), esto se realizó 6 meses después del comienzo de la intervención. Durante las encuestas, se evaluaron ciertas características sociodemográficas de las familia y de los cuidadores, se les preguntó sobre historia de diarrea, tos, respiración rápida o dificultad respiratoria en las últimas 24 h, 2 y 4 semanas, y las hospitalizaciones en cualquier momento durante los últimos 3 meses. Si un niño había presentado diarrea en las últimas 4 semanas, se recolectaban los datos sobre el sistema de salud consultado, el uso de antibióticos, anti diarreicos, o de drogas de identidad desconocida, junto al uso y prescripción de sales de rehidratación oral y zinc. La identidad de la presunta droga fue confirmada mediante el examen de los restos de medicamentos, botellas o tiras, así como la prescripción escrita si esto era posible. La investigación reveló que los jarabes, tabletas,  y polvos de origen desconocido eran a menudo antibióticos. Si un niño había tenido más de 1 episodio de diarrea en las últimas 4 semanas, se recopiló información sobre el episodio más reciente. Si un niño había sido hospitalizado más de una vez en los últimos 3 meses, se obtuvo información sobre la hospitalización más reciente.

Se estimó un tamaño muestral de 8000 a 9000 niños de edades comprendidas entre 1 mes a 4 años, que estaban disponibles en 3 PHCs. Se lo calculó como el adecuado para detectar un 30% de variación en las tasas de uso de sales de rehidratación oral durante diarrea (cuando esta ocurrió en las últimas 4 semanas), una reducción del 15% en el uso de drogas en la diarrea, una reducción del 20% en las consultas por diarrea a servicios de salud, con un 90% de potencia y un 95% de confianza.

Se utilizó el ordenador llamado Fox Pro software (Microsoft Corp, Redmond, WA), para rango y  comprobaciones de coherencia. Se analizaron los datos mediante Stata 8 (Stata Corp, College Station, TX). El análisis relacionado con el tratamiento, fuentes de atención, el tratamiento recetado durante la atención médica, y el uso de sales de rehidratación oral y zinc, se basaron en el más reciente episodio de diarrea de las 4 semanas anteriores a la entrevista. Los datos sobre el uso del zinc se basaron en los episodios de diarrea en que este fue prescripto, y si transcurrieron 14 días desde esa fecha.

En los niños menores de 2 meses, la diarrea fue definida en base al informe del cuidador, como el reciente cambio en la consistencia y / o frecuencia de las deposiciones; y para niños mayores como 3 deposiciones o heces acuosas en un período de 24 horas.  La infección respiratoria baja y aguda (IRB) se definió como la presencia de tos o dificultad respiratoria, según lo informado por la madre.  Las fuentes de atención fueron clasificados como trabajadores Anganwadi, proveedores privados, y otros. Estos últimos incluían la los médicos de atención primaria de la salud, auxiliares de enfermería, y farmacias.  La "hospitalización" se definió como paciente internado en sistema público o privado, cualquiera sea la duración de su estadía.

Resultados

Las características de los hogares incluidos en la estudio de referencia fueron similares tanto los de la intervención y como los de las zonas de control, con la excepción de la prevalencia del IRB, que fue significativamente mayor en las áreas de control (P .0001). Los cuidadores estaban disponibles para la entrevista en el 93% de los hogares elegibles para la evaluación durante las 2 encuestas (estudios 2 y 3). La mediana de intervalo entre el comienzo de la intervención y el estudio 2 fue de 141 días (rango intercuartílico [IQR]: 112-158 días) y de 151 días (IQR: 136-165 días) en la intervención y control de las comunidades respectivamente. La mediana de intervalo entre el final de los estudios 2 y 3 fue de 120 días (IQR: 106-139 días) y de 113 días (IQR: 99-123 días) en las comunidades de intervención y control respectivamente.
Con el paso del tiempo, el tratamiento fue cada vez más consultado a los trabajadores de Anganwadi , y los proveedores privados fueron menos consultados. Como hipótesis, la prescripción de fármacos de identidad desconocida (P .0001) y de antibióticos orales fue también menor (P .0001) en las zonas de intervención (estudio 3). La mediana (IQR) de los costos de tratamiento de un episodio de diarrea fue de 25 rupias (IQR: 8-60 rupias) y 50 rupias (IQR: 25-100 rupias) en el estudio 2, y nada (IQR: 0-28 rupias) y 40 rupias (IQR: 20-85 de rupias) en el estudio 3 en el grupo de la intervención y de control respectivamente.

Las tasas de prescripción de sales de rehidratación oral fueron significativamente mayores en los comunidades de intervención que en el control, en las encuestas 2 (P .0001) y 3 (P .0001). El Zinc se prescribió en el 35,9% y 60,0% de los episodios de las 2 encuestas, respectivamente, en las comunidades de intervención. Las tasas de utilización de sales de rehidratación oral fueron mayores en las comunidades con intervención que en el control en el estudio 2 (odds ratio [OR]: 6,33; del 95% intervalo de confianza [IC]: 2.38-16.80; P .0001) y en el estudio 3 (OR: 13,36; IC 95%: 9.00-19.80; P .0001).  Los comprimidos de zinc se había utilizado en el 36,5% (n 1571) y 59,8% (n 1649) de los episodios de diarrea en estudio 2 y 3, respectivamente.  El 70,0% y 61,9% de los cuidadores de los 2 estudios completó 14 días de tratamiento. Hubo una menor prevalencia de diarrea en las últimas 24 horas (P .003) y 2 semanas (P .0001) en la comunidad de intervención en comparación con la del control en el estudio 3. Usando el término local para la neumonía o la definición de la OMS de IRB, la prevalencia fue menor (P .0001) en las áreas de intervención en comparación con el control (estudio 3).
Los ingresos hospitalarios por cualquier causa fueron también significativamente menor es en las zonas de intervención que en las zonas de control, en el estudio 3 (P .0001), así como las hospitalizaciones a causa de diarrea (P .023) y neumonía (P .0001).