Actualizaciones Cardio – Metabólicas | 01 OCT 08

Hipertensión arterial refractaria (Parte 1)

¿Cómo definirla? ¿Cuándo es "verdadera" y cuándo es "aparente"? ¿Qué conducta adoptar?
Autor/a: Autor: Dr. Antonio Coca Fuente: Fuente: GTV Comunicación 
Hipertensión arterial refractaria - Parte 1

 

Material extractado del XIV Congreso Argentino de Hipertensión Arterial, 28 al 30 de Abril y 1 de Mayo del 2007, Ciudad de Córdoba, Argentina.

Definición y concepto de la HTA refractaria:

La definición de esta patología es muy antigua (tiene más de 30 años).

Se definía a la HTA refractaria como aquella en la que las cifras de presión no se controlaban a pesar de un tratamiento antihipertensivo con tres fármacos, uno de los cuales era un diurético.

La connotación era: no control de la presión arterial y tres fármacos, de los cuales uno era un diurético.

Esta definición se realizó en un momento de la historia de la HTA en la cual no disponíamos de un gran arsenal terapéutico y por lo tanto la indicación de diuréticos y en altas dosis era esencial para el control de los pacientes.

Esta definición se asentó como un paradigma y de hecho se ha modificado muy poco a lo largo de los años.

Hoy se define a la HTA como refractaria o resistente en los pacientes en los que una estrategia terapéutica que incluya cambios en el estilo de vida y la prescripción de al menos tres fármacos antihipertensivos en dosis adecuadas, no consiga reducir la presión sistólica y diastólica de manera suficiente.

Diría que ésta es una definición un tanto etérea.

La última definición de esta patología se publicó hace muy poco tiempo y dice: Hipertensión arterial no controlada con presión arterial por encima de 140-90 mmHg o de 130-80 mmHg en pacientes con diabetes tipo 2 o enfermedad renal y una monitorización durante el período diurno superior a 135-85 mmHg, a pesar de un correcto cumplimiento de un tratamiento con al menos tres fármacos a dosis plenas, incluyendo un diurético.

El hecho de que la definición habla de “la administración de al menos 3 fármacos” tiene su fundamento desde el punto de vista fisiopatológico, porque la HTA esencial es de etiología desconocida pero sabemos que en estos pacientes predominan anomalías en el sistema nervioso simpático en algunos pacientes; en otras anomalías del sistema renina-angiotensina-aldosterona, y en alteraciones de volumen (agua y sodio corporal).

Por lo tanto, tiene sentido que cuando nosotros estemos frente a un paciente con una HTA no controlable y no sepamos nada más de él, cubrir con una triple terapia. Así tendremos altas posibilidades de manejar de una manera correcta los tres elementos patogénicos fundamentales de la HTA resistente.

En mi opinión: tiene sentido que se mantenga la multiterapia y el diurético formando parte de la definición del síndrome.

Los aspectos positivos de esta última definición es que ya introduce objetivos específicos en valores fijos de control de presión e introduce la monitorización de la presión arterial de 24 horas, para excluir a los pacientes de hipertensión de guardapolvo blanco.

Además la misma introduce el concepto de cumplimiento terapéutico para excluir a los pacientes que no son cumplidores y por lo tanto falsos hipertensos refractarios.

Por supuesto hay también objeciones a estas definiciones, como por ejemplo cuando habla de “dosis plenas” o “dosis adecuadas”, porque sigue siendo poco clarificador y poco consensuada la obligatoriedad del uso del diurético, debido a que hay una gran variedad de ellos.

De la misma manera tampoco existe un concepto de dosis plena.

Y finalmente, tampoco se distingue la hipertensión resistente por causas secundarias de la HTA esencial, ni se habla de la importancia de tratamiento coadyuvante de la HTA. Tengamos en cuenta, por ejemplo, que las estatinas también tienen su influencia en el control de la presión arterial.

Respecto a la importancia del cumplimiento del tratamiento, hay un trabajo prospectivo realizado en Suiza con 41 pacientes con HTA refractaria muy bien definida, en los cuales evaluaron el cumplimiento del tratamiento por el sistema MEMS, que consiste en frascos con un chip que refleja la hora y el momento de la apertura del mismo y de ahí se infiere el momento en que el paciente tomó la pastilla.

Lo que se vio claramente aquí fue que simplemente controlando al paciente durante dos meses a través de este sistema hubo un descenso importante de la presión arterial. Es decir, cuando el paciente se siente controlado cumple mejor con el tratamiento.

En este caso en un 32% de los pacientes se normalizó la presión sistólica y en un 34% los valores de la diastólica.

 

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