Actualizaciones Cardio – Metabólicas | 20 AGO 08

Resincronización cardíaca: ¿basado en el electrocardiograma o el miocardio?

Material extractado de las XVIII Jornadas Nacionales de los Distritos Regionales de la SAC, 26 y 27 de Mayo del 2006, Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina.
Autor/a: Autor: Dr. César Belziti Fuente: Fuente: GTV Comunicación 

Se sabe desde hace muchos años que la disincronía altera la función ventricular y empeora los síntomas de IC y el pronóstico.

También se sabe a partir de modelos experimentales de hace décadas que la resincronización ventricular disminuye los volúmenes ventriculares y mejora la fracción de eyección. Y en la aplicación clínica ya hay trabajos que muestran que mejora los síntomas de la IC, medido de distintas maneras.

Uno de los trabajos más importantes sobre este tema es el COMPANION, publicado hace aproximadamente dos años, que incluyó pacientes con IC avanzada, fracción de eyección disminuida, QRS ancho como criterio de disincronía y etiologías diversas. Los pacientes fueron randomizados en tres ramas:

1) tratamiento médico,
2) tratamiento médico más resincronizador y
3) resincronizador más cardiofibrilador

Los pacientes fueron seguidos por un poco más de un año y los resultados obtenidos fueron impactantes. Lo que se vio fue que para muerte o reinternación cualquiera de las ramas con dispositivo disminuían este punto final combinado con respecto al tratamiento médico exclusivamente.

En cambio, en el caso de mortalidad se separó claramente la rama con los dos dispositivos versus las otras dos ramas.

Las conclusiones de este estudio fueron las siguientes:

- La terapia de resurrección cardíaca (TRC) mejora el punto final combinado muerte/reinternación.
- El impacto en la sobrevida no llega a ser significativo y se requiere para mejorar la misma el agregado de otro dispositivo.
- El meta-análisis realizado hasta ese momento con todos los trabajos existentes sobre el tema no daba información concluyente.

Luego apareció otro trabajo sobre el tema, el CARE-HF, que a mi entender fue el que más información nueva aportó al respecto.

Los criterios de inclusión eran parecidos a los del estudio anterior:

- IC avanzada de cualquier etiología
- Fracción de eyección baja
- QRS mayor de 120 seg.

El aditamento que incluía era que cuando el QRS era muy ancho, de 0.15 para arriba era suficiente. En cambio cuando el mismo estaba entre 0.12 y 0.49 se le exigía a los pacientes además por lo menos dos de tres criterios de disincronía mecánica: retardo interventricular mayor de 40 mseg, retardo del pre eyectivo mayor de 140 mseg y retardo en la contracción posterolateral.

Se randomizaron a los pacientes a tratamiento médico óptimo o a tratamiento médico óptimo más resincronización.

En cuanto al tratamiento médico, los pacientes estaban medicados con todas las drogas posibles, quizás más allá de lo que se ve en la práctica habitual.

Había 400 pacientes en cada grupo y los siguieron dos años y medio.

En cuanto al punto final combinado de muerte por cualquier causa o reinternación cardiovascular los resultados fueron similares a los del estudio COMPANION.

Pero cuando se analizó mortalidad por primera vez se ve una clara diferencia, ya que solamente era una tendencia en el estudio previo. O sea, la resincronización disminuye la mortalidad por cualquier causa.

Los meta-análisis por su parte ya dan una diferencia ampliamente significativa a favor de la resincronización. De ahí surgieron entonces las indicaciones del resincronizador según  el CARE HF.

Tanto las guías como las conclusiones del estudio CARE HF (que son del mismo autor) establecen que las indicaciones para resincronización son:

- IC grado III-IV bajo tratamiento óptimo
- Fracción de eyección deprimida sin importar la etiología
- QRS de más de 120 mseg con bloqueo de rama izquierda
- Ritmo sinusal

Hasta aquí entonces sabemos que el resincronizador es útil ya que aumenta la sobrevida y disminuye las reinternaciones.

¿Cómo lo indicamos, por ECG o por ecocardiograma?

Cuando el QRS es angosto la posibilidad de disincronía es muy baja. Pero a medida que éste se ensancha y se llega a un QRS de más de 150 mseg prácticamente las tres cuartas parte de los pacientes tienen disincronía mecánica.

No obstante, ningún ancho de QRS permite excluir la presencia de disincronía aún cuando es muy angosto o decir con total seguridad que hay una disincronía cuando es muy ancho.

En este sentido me permití hacer una observación al análisis y los criterios de inclusión del CARE HF.

Cuando uno ve la duración del QRS en este trabajo, a pesar de que surge la indicación de resincronización en todos los que tienen más de 120 mseg, en realidad en el 89% de estos pacientes el QRS era muy ancho, de más de 150 mseg.

Entonces, se habla de realizar resincronización cuando el QRS es mayor de 120 mseg porque ese era el criterio de inclusión, pero en este caso este criterio no concuerda con los pacientes que se incluyeron, como sucede en muchos trabajos.

Luego, cuando uno analiza la distribución de la frecuencia QRS ancho ve que la misma es asimétrica, con una mediana que está en 160 mseg. La mayoría de los pacientes estaban en la rama de QRS ancho y solamente 80 pacientes tenían un QRS intermedio, entre 120 y 150 mseg.

En este último grupo recordemos que ellos dijeron que los pacientes debían presentar por lo menos dos de tres criterios de disincronía y 80 pacientes con tres variables implica una gran cantidad de combinaciones y hoy se considera de poco peso basarse en ese tipo de información.

Entonces, y ya entrando en el tema del eco, hasta ahora sabemos que cuando uno utiliza los criterios del CARE HF en el grupo de pacientes con un QRS de entre 120 y 150 mseg está hablando de 80 pacientes con distintas combinaciones de disincronía y me parece que esto no es relevante para tomarlo como dato sólo para indicar un dispositivo.

En el eco se consideran 17 criterios de disincronía (de los cuales solo 3 fueron utilizados por el CARE HF) y uno debe elegir cuáles considerar, qué combinaciones tener en cuenta y cómo medirlos (si utiliza eco M, eco B, eco tisular, la técnica Strain, etc.)

Yo analicé todos los estudios clínicos controlados y randomizados con TRC.

Todos los puntos finales fueron mejores con el resincronizador y estoy convencido que es así, aunque sólo dos de ellos analizan el índice de mortalidad, que son el COMPANION y el CARE HF, antes mencionados.

Por otro lado, el CARE HF fue el único que tomó como criterio de inclusión la detección de disincronía por ecocardiograma, que correspondió a esos 80 pacientes con distintas combinaciones de los que hablé antes.

Es decir, toda nuestra información de mortalidad con criterio de disincronía ecocardiográfica se remite a ese mínimo subgrupo.

Otro tema importante es que en los trabajos yo tengo que indicar por ecocardiograma o ECG a quién le va mejor y también para detectar ese 20-30% de no respondedores.

¿Qué características presentan los no respondedores?

Uno podría pensar que son aquellos en los que no se ha detectado mejoría en la evaluación clínica de acuerdo a diferentes score, pero la realidad es que no está acordado en todos estos trabajos cuál es el punto clínico.

Uno podría considerar entonces la evaluación electrocardiográfica para predecir si reduciendo el QRS mejora la clínica, pero esto depende del criterio que uno tome:

- Si uno considera que reduce más de 10 mseg el QRS es un método muy sensible en el cual casi todos mejoran, pero es poco específico.
- Si exijo que angoste mucho el QRS es poco sensible pero muy específico.

Por lo tanto, la reducción del ancho del QRS como predictor no sirve mucho salvo que uno quiera ser muy específico.

Otra posibilidad es la utilización de ecocardiografía para evaluar qué pasa con la fracción de eyección y si hay remodelamiento reverso ya puedo considerar que esos pacientes mejoraron. Pero la verdad es que uno ve que muchos pacientes que tuvieron respuesta clínica no tienen remodelamiento reverso y muchos de los que tienen remodelamiento reverso no tienen respuesta clínica.

Si uno quiere predecir la respuesta de acuerdo a lo que pasa por el retraso entre un ventrículo y el otro, que era uno de los criterios del CARE HF, está demostrado en los estudios más grandes que ese retardo interventricular medido por eco tisular no diferencia a los respondedores de los no respondedores.

Cuando se trató de medir por ecocardiografía el retraso intraventricular, que es el retraso entre el septum y la pared lateral o posterolateral (el retardo S), el modo M no ayudó porque se puede terminar en menos de la mitad de los casos y no hubo una buena coincidencia con la mejoría clínica.

Ahora las cosas empezaron a mejorar en este sentido, porque se utiliza la terminación semiautomática de bordes con distintos métodos de contraste y se puede ver una buena correlación entre corrección de los parámetros ecocardiográficos y la respuesta inmediata de mejoría de volumen; pero no hay estudios que demuestren resultados alejados ni clínica ni ecocardiográficamente.

En todos los estudios se observa una respuesta inmediata a la resincronización pero en cuanto a pronóstico todavía no hay nada.

Otros factores que intervienen en la respuesta al TCR son:

- Anatomía de la vena coronaria
- Fibrosis en el sitio de implantación del catéter
- Entrenamiento del operador
- Complicaciones por desplazamiento
- Programación del dispositivo

♦ Contenido suministrado por GTV Comunicación

 

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