Desafío diagnóstico | 30 MAR 09

El paciente con hematemesis

Un caso clínico razonado paso a paso. ¿Qué hacer? ¿En qué pensar? La perspectiva hematológica.
INDICE:  1.  | 2. 

⇒Presentación del paciente

♦ Un hombre de 64 años concurre al departamento de emergencia por haber tenido 4 episodios de vómitos en los últimos 2 días, con aspecto de borra de café. No ha concurrido al médico durante los últimos 25 años. Como antecedentes tiene una ingesta de 750 mL de ron diarios desde hace 10 años, sin antecedentes de ictericia o enfermedad hepática.

Examen físico:

No tiene dolor o malestar abdominal ni fiebre y presenta hematomas fáciles, palidez, ictericia de piel y mucosas, algunas equimosis y nevos araña en el pecho.

Mala dentición.

No se palpan adenopatías.

El paciente está afebril.

TA acostado 110/70 mm Hg y frecuencia cardíaca 120 latidos/min.

TA de pie 110/50 mm Hg y 105 latidos/min.

Frec. respiratoria 14/min.

No hay ingurgitación yugular.

Soplo sistólico 2/6 en el borde izquierdo del esternón.

Auscultación pulmonar normal.

El abdomen es globuloso, está distendido, con onda líquida positiva, presencia de ruidos hidroaéreos y el
tamaño del hígado a la palpación es de 12 cm, aumentado de consistencia e indoloro.

Se palpa el polo del bazo; se observa circulación colateral en la pared abdominal y edemas moderados en tercio inferior de ambos miembros inferiores.

Examen neurológico normal.




⇒Continuación del caso

El conjunto de signos y síntomas configura un síndrome ascítico edematoso probablemente provocado por enfermedad hepática con ascitis y signos de hipertensión portal (polo de bazo palpable, circulación colateral en la pared abdominal). La palidez sugiere anemia y el ortostatismo hace pensar en una pérdida importante de sangre.

Pregunta 2 ¿Cuáles de los siguientes datos de laboratorio son importantes para el diagnóstico?

1. Tomografía computarizada abdominal
2. Albúminemia
3. Fosfatasa alcalina
4. Amonio
5. Bilirrubina
6. Biopsia de médula ósea
7. Hemograma
8. Coagulograma
9. Radiografía de tórax
10. Electrolitos, nitrógeno ureico, creatininemia
11. Fibrinógeno
12. Serología para hepatitis
13. Escan hepatoesplénico
14. Frotis de sangre periférica
15. Transaminasas

Respuesta 2

1. En este momento del estudio no aportaría mayores datos.

2.
 Correcto. El nivel de albúmina, sintetizada por el hígado, puede orientar sobre el grado del daño hepático.

3.
 Correcto. Es un indicador de obstrucción hepática y parte de las pruebas de función hepática.

4.
 No es importante en este caso

5
Correcto. Orienta sobre el grado y tipo de disfunción hepática.

6.
 No es importante en este caso.

7
Correcto. Muestra la relación Hb/hematocrito y la participación o no de las plaquetas en el proceso
hemorrágico.

8.
 Correcto. Permite detectar trastornos de la coagulación.

9.
 No es importante en este caso.

10
Correcto. La insuficiencia renal puede exacerbar el sangrado por alteración de las funciones plaquetarias.

11.
 Correcto.

12.
 Correcto. Las causas de enfermedad hepática son varias. La hepatitis C suele pasar desapercibida.

13.
 Correcto.

14.
 No es importante en este caso.

15.
 Correcto. Las transaminasas por debajo de las 500 unidades con una relación AST:ALT de 2:1 es altamente sugestivo de hepatopatía alcohólica. Si el paciente tiene asociada una hepatitis C, las transaminasas pueden ser bastante elevadas.

Continuación del caso

Datos de laboratorio del paciente

Albuminemia: 2,2 g/dL
FAL: 147 unidades/L (normal 44-147)
Bilirrubina total: 14,6 g/dL
Bilirrubina conjugada: 3,3 g/dL
Hb:  6 g/dL
Hto:18%.
Recuento de leucocitos:  9.400/mm3.
Recuento de plaquetas: 64.000/mm3
Tiempo de protrombina: 19 segundos con un RIN de 2,7
aPTT: 42 segundos
Na=131,                K+=3.2,                 Cl=98,   CO2=18,  
BUN= 35,  
Creatininemia = 3.4
Fibrinógeno: 275 mg/dL (normal: 200-400 mg/dL)
Serología para hepatitis C: positiva
AST: 1295 unidades
ALT:  1125 unidades

Pregunta 3: Teniendo en cuenta que el paciente tiene un TP de 19 segundos con un RIN de 2,7 y un aPTT de 42 segundos.

¿Cómo prosigue el estudio a partir de estos resultados?

1. Tiempo de coagulación
2. Estudios de mezcla o corrección.
3. Pruebas de agregación plaquetaria

Respuesta 3

1. No es importante en este caso ya que su alteración involucra toda la cascada de la coagulación que ya se sabe, está alterada.

2.
 Correcto. Aunque muchos médicos no suelen solicitar un estudio de corrección o mezcla, ya que permite determinar la etiología de las pruebas de coagulación anormales. En dicho estudio se mezcla el plasma del paciente 50:50 con plasma normal y se repite el test de coagulación con resultado anormal. Dado que para que un test sea normal solo se necesita el 20-30% de cualquier factor de coagulación individual, si hay deficiencia de un factor, el estudio de mezcla lo corrige. Si hay anticuerpos (inhibidores) contra una proteína de la coagulación, el test no se corrige cuando es incubado por un tiempo.

3.
 No es importante en este caso.

Pregunta 4 ¿Cuáles de las siguientes células considera que pudieron haberse observado en el frotis de sangre periférica del paciente?

1. Células crenadas o en espuela.
2. Plaquetopenia
3. Macrocitos
4. Microcitos
5. Reticulocitos
6. Acantocitos
7. Células blanco (target cells)

Respuesta 4

1. Correcto. Los crenocitos pueden estar presentes en la uremia.

2.
 Correcto. La plaquetopenia es común en las hepatopatías por secuestro y disminución de la producción.

3.
 Incorrecto.

4.
 Podrían verse como expresión de la anemia de las enfermedades crónicas.

5.
 Incorrecto.

6.
 Correcto. Pueden observarse en la insuficiencia hepática

7. Correcto. Pueden observarse en la insuficiencia hepática

Continuación del caso

El frotis de sangre periférica del paciente muestra: crenocitos, acantocitos y plaquetopenia.

Pregunta 5: ¿Cuál de los siguientes diagnósticos diferenciales considera posibles para cada uno de los problemas del paciente?

Coagulopatía

1. Enfermedad hepática
2. Plaquetopenia
3. Uso de antiinflamatorios no esteroides

Enfermedad hepática

1. Alcohol
2. Hepatitis C

Origen de la anemia

1. Sangrado en el esófago
2. Gastritis
3. Enfermedad ulcerosa péptica
4. Síndrome de Mallory-Weiss
5. Anemia hemolítica con presencia de acantocitos o células especuladas

Respuesta 6

Coagulopatía

1. Correcto. Este paciente tiene una coagulopatía por disminución de la síntesis de los factores de la coagulación en el hígado. Todos los factores de la coagulación se forman en el hígado. Sin embargo, por razones poco claras, los niveles del factor VIII aumentan mucho en presencia de una enfermedad hepática.

2.
 Correcto. La plaquetopenia por secuestro esplénico y la menor formación en la médula ósea contribuyen a la coagulopatía del paciente.

3.
 Incorrecto. Aunque estos fármacos favorecen la coagulopatía, el paciente niega su consumo.

 

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