Errores cognitivos médicos | 19 NOV 08

¿Por qué nos equivocamos? II

El "exceso de confianza" como causa de error en la práctica médica.
Autor/a: Dres. Berner ES, Graber ML. The American Journal of Medicine 2008;121:S2–S23.

Introducción

Un sondeo reciente sobre 2.201 adultos de Estados Unidos halló que el 35% de las personas encuestadas sufrieron un error médico en los últimos 5 años que involucraba a  los propios encuestados, sus familiares, o conocidos. La mitad de los errores se describieron como errores diagnósticos. El 35% de los errores produjeron muerte o daños irreparables.

Los pacientes no siempre interpretan correctamente los episodios adversos, por esta razón, los autores revisaron la literatura científica respecto de la incidencia e impacto del error diagnóstico y analizaron el componente de exceso de confianza como causa de error.

¿Cuál es la magnitud de diagnóstico incorrecto?

El margen de error más bajo se encontró en las especialidades que utilizan en gran medida la interpretación visual como la anatomía patológica y la radiología donde el margen de error diagnóstico fue del 2% - 5%. Cuando las imágenes eran interpretadas por médicos no radiólogos, el error ascendió al 16% en las radiografías simples y al 35% en las tomografías computarizadas de cráneo.

Se estima que en clínica médica el promedio de error es del 15% aproximadamente.

Resultados de una segunda opinión

Varios estudios que evaluaron los cambios diagnósticos después de una segunda opinión encontraron un 5% de cambio del diagnóstico que variaron entre divergencias interpretativas hasta cambios radicales del diagnóstico, pero sólo el 5% de las discrepancias fue perjudicial para el paciente.

Dermatología. La mayoría de estos estudios se enfocaron sobre el diagnóstico de las lesiones pigmentadas. En un estudio de 5.136 biopsias, una segunda revisión produjo cambios diagnósticos del 11%, pero sólo el 1% varió de lesión benigna a maligna y en aproximadamente el 8% el diagnóstico del tumor cambió tanto como para que fuera necesario modificar el tratamiento.

Anatomía patológica. Sobre un estudio del departamento de anatomía patológica del Johns Hopkins Hospital, la American Society of Clinical Pathologists encontró una discrepancia en la segunda opinión del 1,4 % de los casos. El estudio de algunos tejidos es particularmente dificultoso como son los linfomas y sarcomas donde la diferencia entre la primera y segunda opinión fue del 20% - 25%.

Radiología. Una segunda lectura en radiología produjo discrepancias del orden del 2% al 20%. La mayor discrepancia fue en la mamografía para detectar cáncer de mama (entre el 10% y el 30% de los tumores de mama se pasan por alto en la radiografía). En el otro extremo, también se observó un exceso de diagnóstico de cáncer de mama que determinó la realización de procedimiento invasivos innecesarios. Esto se debería en parte, a un temor de los médicos de caer en una mala praxis y prefieren pecar por exceso que por omisión.

Autopsias. La autopsia siempre se consideró como la herramienta más poderosa en la historia de la medicina y el método de referencia para detectar errores diagnósticos. Según una evaluación realizada en el Massachusetts General Hospital en 1912 la autopsia determinó que el 40% de los diagnósticos clínicos estaban equivocados. Actualmente, con los elementos de diagnóstico de que dispone la medicina, este porcentaje se redujo al 10%, pero la autopsia encontró en alrededor del 25% nuevos hallazgos que no habían sido sospechados por la clínica.

Hay que tener en cuenta que los cuadros muy agudos que producen la muerte del paciente, muchas veces no dan tiempo al diagnóstico clínico como el tromboembolismo y el infarto de miocardio mortal. En estos casos la autopsia no pone necesariamente en descubierto una omisión diagnóstica. La clínica puede fallar en el diagnóstico del 55% de las tromboembolias mortales, pero sólo en el 4% de todas las tromboembolias. Lo mismo sucede entre el infarto de miocardio mortal y el no mortal.

¿Qué proporción de efectos adversos es atribuible a errores diagnósticos y qué porcentaje de errores diagnósticos produce efectos adversos?

Datos provenientes de extensas revisiones de historias clínicas mostraron un alto porcentaje de efectos adversos relacionados con errores de diagnóstico. En la educación sobre práctica médica de la Universidad de Harvard donde se analizaron 30.195 historias clínicas, los errores diagnósticos representaron el 17% de los episodios adversos. Otros estudios realizados en distintos países, mostraron porcentajes d el 7% - 20%

Si bien el informe voluntario de un error médico es de uso limitado para cuantificar la incidencia absoluta de errores diagnósticos, sirve para aportar datos sobre la incidencia relativa de errores diagnósticos en relación con errores de prescripción, de tratamiento y de otros tipos. Sobre un total de 805 informes voluntarios de errores médicos de 324 profesionales de Australia, hubo 275 errores diagnósticos (34%) durante un período de 20 meses. En relación con los errores de prescripción y de tratamiento, los errores de diagnóstico fueron los que produjeron mayores daños, pero fueron los menos prevenibles.

Juicios de mala práctica

Los errores de diagnóstico son la primera o segunda causa de demandas judiciales por mala práctica. Sorprendentemente, la mayoría de los juicios se centran en un pequeño subgrupo de patologías mal diagnosticadas que son: fracaso para diagnosticar el cáncer, lesiones postraumáticas, problemas quirúrgicos, infecciones, ataques cardíacos y enfermedad tromboembólica. El más difícil de determinar es el error diagnóstico que produce un efecto adverso.

¿Ha sufrido variaciones la tasa de error diagnóstico a lo largo del tiempo?

Los datos de las autopsias ofrecen la oportunidad de apreciar si los errores de diagnóstico se redujeron a lo largo del tiempo como resultado de los avances en los métodos de diagnóstico. Hasta el presente sólo 3 estudios analizaron este aspecto. Un estudio sobre 100 autopsias elegidas al azar realizadas en las décadas 1960, 1970 y 1980 en una sola institución de Boston mostró que la tasa de error diagnóstico no cambió a lo largo del tiempo. Los otros dos estudios arribaron a la misma conclusión.

Una explicación probable para esta discrepancia entre el avance de los métodos de diagnóstico y el estancamiento del error diagnóstico se debería a que un alto porcentaje de casos que van a la autopsia son los de más complejo diagnóstico dentro de la clínica. Otros estudios, sin embargo, parecen indicar que la tasa de error médico ha ido decreciendo con las décadas.

Exceso de confianza del médico

Las autopsias no sólo documentan la presencia de errores diagnósticos, sino que también ofrecen la oportunidad de aprender de dichos errores. La tasa de autopsias en Estados Unidos se calcula por debajo del 10% lo que determina que los médicos tengan una visión distorsionada de sus propios errores y un exceso de confianza en sí mismos. El exceso de confianza tiene componentes de actitud y cognitivos y se debe diferencia de la autocomplacencia.

Aspectos de la actitud del exceso de confianza

Muchos profesionales tienen el concepto de que “yo sé todo lo que debo saber”, una actitud omnipotente y arrogante que expresa un desinterés hacia cualquier incorporación de información. El hecho de que exista una declinación en la tasa de autopsias señala que los médicos no piensan que necesitan asistencia diagnóstica. Por otra parte son pocos los médicos que buscan ampliar sus conocimientos.

Respuesta a las recomendaciones (guidelines) y herramientas de apoyo

Una revisión de la práctica médica en Estados Unidos encontró que el médico se desvía la mitad de las veces de las recomendaciones establecidas por las sociedades médicas. Existen recomendaciones, métodos de diagnóstico y tratamientos de referencia para muchas enfermedades, sin embargo son poco seguidas por los médicos. Un buen ejemplo es el tratamiento de la hipercolesterolemia donde se observó que si bien el 95% de los médico conocía las recomendaciones, sólo el 18% las seguía. Obviamente, si el médico no hace el diagnóstico correcto de la enfermedad, con menos razón acudirá a consultar las recomendaciones.

Aspectos cognitivos de exceso de confianza

El aspecto cognitivo (no saber lo que no sabe) determina que el médico crea haber hecho el diagnóstico correcto cuando no es así. Raras veces la causa de no saber se puede deber a falta de conocimiento como encontrarse ante una enfermedad que nunca se había visto, pero más frecuentemente los errores cognitivos se relacionan con la recolección de insuficiente información, la incapacidad para detectar la importancia de un dato o síntoma, interpretar mal los estudios y más frecuentemente, la incapacidad para sintetizar toda la información en una forma útil. Se incluye aquí el fracaso del razonamiento clínico incluida una heurística imperfecta (heurística se refiere a reglas sencillas y eficientes para orientar la toma de decisiones y para explicar en un plano práctico cómo las personas llegan a un juicio o solucionan un problema). En general el componente cognitivo incluye también una falla de la metacognición (deseo y capacidad de reflexión sobre los propios procesos de pensamiento y de examinar críticamente las propias suposiciones, creencias y conclusiones). La actitud dominante de exceso de confianza puede enmascarar las dudas en la práctica médica. Ni los médicos ni los pacientes toleran las dudas.

Evidencia directa del exceso de confianza

Una forma directa para evaluar el exceso de confianza es preguntar al médico que grado de seguridad tiene en sus diagnósticos. Los que investigaron este aspecto encontraron que los estudiantes de medicina y los residentes eran los más imprecisos y los que menos confianza tenían en sus diagnósticos, mientras que en el otro extremo se encontraban los profesionales médicos. Los residentes a menudo quedaban ligados a un diagnóstico incorrecto aún cuando los sistemas diagnósticos de apoyo sugerían el diagnóstico correcto.

Asimismo, los dermatólogos tenían confianza para diagnosticar un melanoma en más del 50% de los casos, pero se equivocaban en un 30% de las decisiones. Los médicos tienen también exceso de confianza en las decisiones terapéuticas.

En un trabajo que se basó sobre los resultados de las autopsias, los investigadores les pidieron a los médicos que emitieran sus diagnósticos clínicos y el nivel de certeza. El nivel 1 era certeza absoluta, el nivel 2 de certeza limitada y el nivel 3 de certeza escasa.

Las tasas conque las autopsias mostraron discrepancias significativas entre la clínica y el diagnóstico posmortem fueron esencialmente idénticas en los 3 niveles. Los médicos que se ubicaron en el nivel 1, se equivocaron en el 40% de los diagnósticos, o sea que el nivel de autoconfianza del médico no estaba relacionado con su capacidad para predecir el diagnóstico con certeza.

Causas del error cognitivo

La mayoría de los errores cognitivos ocurren durante la etapa de síntesis cuando el médico integra su conocimiento con el cuadro clínico del paciente y los hallazgos del examen. Este proceso es en gran medida subconciente y automático.

Heuristica. La investigación de estas respuestas automáticas mostró una variedad de heurística que los médicos utilizan para resolver problemas complejos. Estas heurísticas son potentes herramientas clínicas que permiten la resolución rápida y generalmente correcta de los problemas. Por ejemplo, un paciente que presenta dolor precordial irradiado a la espalda, que cambia con la posición y está asociado con un ruido de frote, tiene una pericarditis, una patología extremadamente rara dentro de las causas de dolor precordial, pero que tiene una manifestación clínica característica.

Lamentablemente, el empleo inconsciente de la heurística puede predisponer a errores de diagnóstico. En el caso de la pericarditis, el diagnóstico se presenta tan obvio que el médico no considera otros diagnósticos diferenciales. Seguidamente se describen otros errores cognitivos en el diagnóstico médico.

Definición prematura. La definición prematura es adoptar una hipótesis diagnóstica demasiado precozmente porque la primera solución resultó adecuada al problema que se enfrenta y el médico deja de considerar otras alternativas.

Sesgos de confirmación. Se refiere a la tendencia a buscar información que confirme la suposición original en lugar de buscar información que ponga en duda dicha suposición.

Errores de contexto. Al inicio de la resolución de un problema clínico, el médico tiende a caracterizar un problema en términos del órgano involucrado. Por ejemplo, si un paciente tiene disnea y antecedentes de problemas cardíacos, muchos médicos se inclinan al diagnóstico de insuficiencia cardíaca, sin considerar otras causas de disnea. En estos casos, el médico se deja influir por los antecedentes del paciente, el diagnóstico previamente establecido u otros factores.

Cognición clínica

Las investigaciones mostraron que cuando el médico se enfrenta a un problema diagnóstico difícil, reúne alguna información inicial y en forma casi inmediata desarrolla una hipótesis diagnóstica. Seguidamente recaba más informacióna fin de evaluar estas hipótesis para finalmente llegar a una conclusión diagnóstica. Este enfoque se designa como hipotético-deductivo y es durante este proceso de evaluación que se pueden presentar los problemas de diagnóstico y las definiciones prematuras.

Si bien se pueden seguir los modelos hipotético-deductivos para situaciones percibidas como desafíos diagnósticos, también es evidente que a medida que los médicos ganan en experiencia, la mayoría de los problemas son resueltos por cierto grado de patrones de reconocimiento de procesos, ya sea recordando casos similares, aplicando esquemas semiológicos típicos y otras estrategias.

El exceso de confianza forma parte de la naturaleza humana. La mayoría de las decisiones que toma el ser humano respaldan el concepto de que emplea habilidades automáticas, heurísticas “rápidas y frugales” que en muchas circunstancias conducen sorprendentemente a decisiones correctas.

Las personas con conocimiento y experiencia se caracterizan por la capacidad de reconocer en que momento una impresión inicial es errónea y retroceder para desarrollar nuevas estrategias disponibles cuando la estrategia original era equivocada.

Se ha sugerido que lo que se conoce como teoría del continuo cognitivo puede explicar algunas de las contradicciones sobre si los especialistas siguen una vía hipotético-deductiva o no. Esta teoría sugiere que la evaluación clínica puede oscilar entre un enfoque intuitivo y uno analítico, dependiendo de la tarea. En el caso de los especialistas, el enfoque intuitivo no es un procedimiento superficial, sino que es la vía rápida característica que adoptan en muchas situaciones.

La mayoría de los estudios de cognición que llevan a conclusiones de exceso de confianza, muestran tareas que no son representativas de decisiones en el mundo real, sea por su contenido o su dificultad. Como ejemplo se cita que para estudiar la resolución de un problema diagnóstico, la mayoría de los investigadores utilizan casos clínicamente difíciles, que no son típicos en la práctica clínica. Hay que seguir el refrán de la cebra: “si se escucha un ruido de cascos hay que pensar en caballos y no en cebras”.

Aspectos de autocomplacencia en el exceso de confianza

La autocomplacencia refleja una combinación de subestimación de la magnitud del error, tolerancia al error y creencia de que el error es inevitable. Teniendo en cuenta la enorme cantidad de errores diagnósticos se supone que los médicos consideran al error como un problema grave, sin embargo, la experiencia muestra que no es así. Uno de los autores de este artículo en sus clases sobre error diagnóstico le pregunta a los médicos si en el último año cometieron algún error. Es característico que sólo el 1% admita haber cometido un error diagnóstico, lo cual dadas las estadísticas es muy difícil de creer.

Para evitar el error médico y los juicios por mala práctica, la gran mayoría de los profesionales aplican la “medicina defensiva” y piden estudios y consultas que no son estrictamente necesarias. En Estados Unidos, el costo de la medicina defensiva representa entre el 5 y el 9% de los gastos de salud. Los autores de este artículo consideran que los médicos tienen conciencia de la posibilidad del error, pero creen que quienes los cometen son otros. Los médicos tienden a un exceso de confianza en sus diagnósticos y en gran medida no perciben esta actitud a nivel conciente. El aspecto positivo del exceso de confianza es la transmisión al paciente de que su médico es solvente, lo que favorece la confianza, el cumplimiento terapéutico y la relación médico-paciente.

Habitualmente, el médico evalúa inconscientemente el número de encuentros clínicos en los cuales los pacientes mejoraron comparado con el número total de encuentros en un determinado período. Debido a que las visitas médicas en general no constituyen un desafío diagnóstico, la retroalimentación favorable que el médico recibe tiene las siguientes características: (1) no fue necesaria la hospitalización, (2) pareció satisfecho con la visita, (3) no volvió a quejarse de su malestar habitual, lo que significa que fue tratado adecuadamente.

Las causas de una inadecuada retroalimentación incluyen a los pacientes que dejan de venir a la consulta, en pacientes que mejoraron a pesar de un diagnóstico incorrecto, o volvieron porque los síntomas aumentaron y entonces con el tiempo serán diagnosticados correctamente. Cuando no hay información de que el diagnóstico es erróneo, el médico lo considera correcto (“la ausencia de novedades, significa buenas novedades”, dice el refrán).

 

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