Colectomía laparoscópica asistida vs. colectomía abierta | 03 SEP 08

Efectividad de técnicas quirúrgicas para el cáncer de colon

Los autores concluyen en que la CLA es más efectiva que la CA en el tratamiento del cáncer de colon.
Autor/a: Dres. Lacy A, Delgado S, Castells A, Prins HA, Arroyo V, Ibarzabal A, Pique JM Ann Surg. 2008; 248(1): 1-7

Introducción

Loa autores han publicado previamente los resultados de un ensayo clínico randomizado de un único centro, comparando la eficacia de la colectomía laparoscópica asistida (CLA) con la colectomía abierta (CA) para el cáncer de colon sin metástasis [1]. Ese estudio, con un seguimiento alejado promedio de 43 meses, demostró que la CLA era más efectiva para el tratamiento del cáncer de colon en términos de morbilidad, estadía hospitalaria, recidiva tumoral y sobrevida relacionada con el cáncer.

Otros estudios randomizados mayores, como el de Clinical Outcome of Surgical Therapy [2], el ensayo del UK Medical Research Council  comparando la cirugía convencional con la CLA en el cáncer colorrectal [3] y el Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection (COLOR) [4] confirmaron los beneficios de la CLA en relación con la morbilidad y la estadía hospitalaria.

El hallazgo sorprendente de ese trabajo fue una alta probabilidad del sobrevida relacionada con el cáncer en el grupo de CLA y que la misma se asoció independientemente con un riesgo reducido de recidiva tumoral y muerte por alguna causa relacionada con el cáncer, cuando se la comparó con la CA. De manera interesante, esas diferencias entre los grupos de CLA y CA se dio sólo en los pacientes con cáncer avanzado no metastático (estadio III). Esta ventaja de la CLA en relación con la CA no se reprodujo en ningún otro ensayo clínico randomizado mayor. Aunque los datos oncológicos a largo plazo de la cirugía convencional versus la CLA en los ensayos del UK Medical Research Council y el COLOR ya han sido publicados en la actualidad, el estudio del Clinical Outcome of Surgical Therapy, que es por mucho el ensayo randomizado y controlado más grande realizado, no mostró diferencias en términos de tasa de recurrencia y de sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global entre CLA y CA después de un seguimiento promedio de 4 años [2]. Sin embargo, hay reportes de estudios no controlados que muestran beneficios de la CLA en la sobrevida por cáncer en comparación con las series históricas de cirugía abierta convencional [5-7].

Por lo tanto, fue esencial volver a rever ese estudio y evaluar el resultado después que todos los pacientes incluidos hubieran completado un seguimiento alejado de más de 5 años. Los autores reportan los datos oncológicos a largo plazo comparando la CLA y la CA para el cáncer no metastático del colon.

Pacientes y métodos

Pacientes


Desde noviembre de 1993 hasta julio de 1998, todos los pacientes con un adenocarcinoma de colon a 15 cm por encima del margen anal fueron admitidos en la unidad de los autores para ser evaluados. Los criterios de exclusión fueron cáncer ubicado en el colon transverso, metástasis a distancia, invasión de órganos adyacentes, obstrucción intestinal, cirugía colónica previa y el no consentimiento para participar en el estudio [1].

La randomización fue realizada el día antes de la operación. Los pacientes fueron estratificados en 2 grupos de acuerdo con la ubicación del tumor (lado derecho o izquierdo, en relación con el ángulo esplénico) y asignados seguidamente para CLA o CA por medio de sobres opacos cerrados conteniendo números al azar generados por computadora. El estudio fue aprobado por el Comité institucional de Ética e Investigación y se obtuvo un consentimiento oral de cada paciente. Ningún paciente fue excluido después de la randomización.

Los procedimientos operatorios, procesamiento de la pieza quirúrgica, manejo postoperatorio y tratamiento adyuvante ya han sido descritos previamente [1].

Vigilancia postoperatoria

Todos los pacientes fueron seguidos de acuerdo con un protocolo establecido previamente, que incluyó historia médica, examen físico y estudios de laboratorio, incluyendo niveles séricos de antígeno carcinoembrionario (CEA) 1 mes después de la cirugía y luego cada 3 meses. En cada visita, fueron registrados los síntomas y se examinó la cicatrización de la herida en búsqueda de metástasis subcutáneas. Se efectuó ecografía abdominal o tomografía computada y radiografía de tórax cada 6 meses y una colonoscopía total cada año. Cuando la colonoscopía fue incompleta, se realizó una combinación de sigmoideoscopía y radiografía de colon por enema con bario.

Las recidivas fueron confirmadas histológicamente y clasificadas como metástasis a distancia, recidiva locorregional (crecimiento tumoral restringido a la anastomosis o a la región de operación primaria), siembra peritoneal y metástasis en el sitio del trócar. El diagnóstico de la metástasis en el puerto del trócar requirió la ausencia de carcinomatosis peritoneal.

Métodos estadísticos

El objetivo final principal del estudio fue la sobrevida relacionada con el cáncer. Los objetivos finales secundarios fueron la probabilidad de sobrevida global y la probabilidad de estar libre de recidiva.

Las variables categóricas fueron comparadas por medio de la prueba de X2, aplicando la corrección de Yates cuando fue necesario. Las variables continuas fueron comparadas por medio de la prueba de t de Student. El cálculo del tamaño de la muestra ha sido descrito previamente [1].

Los datos fueron analizados de acuerdo con el principio de la intención de tratamiento. La sobrevida fue calculada desde la resección quirúrgica del tumor primario hasta el último control o la muerte. Para la sobrevida relacionada con el cáncer, los pacientes que fallecieron por otras razones fueron censados al momento de la muerte. Las curvas de probabilidad fueron construidas de acuerdo con el método de Kaplan-Meier y comparadas con la prueba de log-rank.

Un modelo de riesgos proporcionales con selección hacia delante fue usado para determinar la influencia de las características basales en la sobrevida relacionada con el cáncer y otras variables. El procedimiento quirúrgico y cualquier variable que alcanzó un valor de P de menos de 0,10 en el análisis univariado fue introducido en el análisis multivariado para identificar los predictores independientes. Las variables de base predefinidas para el análisis univariado fueron sexo, edad, período de la intervención (1993-1995 vs. 1996-1998), niveles de CEA preoperatorios, extensión y grado de diferenciación del tumor primario y metástasis en los ganglios linfáticos. Para las variables continuas, el nivel de corte elegido fue su valor medio. El estadio TNM del tumor no fue incluido como una covariable individual, sino más bien descompuesto en las correspondientes contrapartes originales (extensión del tumor primario y metástasis en los ganglios linfáticos). Sin embargo, las curvas de probabilidad fueron también construidas después de clasificar a los pacientes de acuerdo con el sistema TNM.

Debido a que el ámbito del estudio fue el cáncer de colon sin metástasis, los pacientes en los que se detectaron metástasis intraoperatoriamente no fueron incluidos en el presente análisis. Finalmente, además del análisis con intención de tratamiento, los datos fueron recalculados de acuerdo con el tratamiento que los paciente efectivamente recibieron.

Todos los valores de P  fueron de dos lados. Un valor de P menor de 0,05 fue considerado como indicador de una diferencia estadísticamente significativa. Todos los cálculos fueron realizados usando el paquete de programas SPSS versión 12 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Resultados

Características de los pacientes

Doscientos diecinueve pacientes con cáncer de color tomaron parte en el estudio (111 en el grupo CLA y 108 en el grupo CA). No obstante, se detectaron metástasis intraoperatoriamente en 11 pacientes (5 del grupo CLA y 6 del grupo CA) y, consecuentemente, no fueron considerados en el presente análisis de resultados a largo plazo.

No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a sus características basales, excepto por la edad (significativamente más baja en el grupo CLA) y concentración de CEA preoperatorio (significativamente más alto en el grupo CLA). (Tabla 1).

· TABLA 1: Características basales de los pacientes con cáncer de colon sin metástasis.

.

CLA (n = 106)

CA (n = 102

P

Edad (años)

68 ± 12

71 ± 11

0,02

Sexo (masc/fem)

53/53

46/56

0,48

CEA preoperatorio (ng/mL)

17 ± 43

6 ± 12

0,04

Localización del tumor    
   Ciego    
   Colon ascendente    
   Ángulo hepático    
   Colon descendente    
   Colon sigmoide

32
7
8
7
52

21
15
10
9
47

0,21

Intervención    
   Colectomía derecha    
   Colectomía izquierda    
   Sigmoidectomía    
   Resección anterior alta    
   Colectomía subtotal    
   Operación de Hartmann

47
4
49
3
1
2

46
1
44
8
2
1

0,43

Ganglios linfáticos en la pieza resecada (número)

11,1 ± 7,9

10,7 ± 7,3

0,70

Extensión del tumor primario*    
   1    
   2    
   3    
   4

16
14
73
3

10
12
74
6

0,41

Metástasis en ganglios linfáticos    
   No    
   Si

68
38

67
35

0,70

Estadio del tumor*    
   I    
   II    
   III

27
42
37

18
48
36

0,28

* De acuerdo con la Clasificación TNM (Internacional Union against Cancer). CEA: antígeno carcinoembionario

 La CLA fue convertida en CA en 12 pacientes (11%) como resultado de la sospecha de invasión tumoral de órganos adyacentes. Siete de esos pacientes tenían un tumor en estadio II y 5 en estadio III, de acuerdo con la clasificación TNM. No hubo conversiones por problemas técnicos.

Seguimiento alejado

Un paciente de cada grupo se perdió del seguimiento a los 12 meses de la cirugía. Todos los pacientes restantes cumplieron con el protocolo de vigilancia postoperatoria propuesto. El seguimiento alejado promedio fue de 95 meses (rango, 77-133) en la serie completa, de 95 meses (rango, 77-133) en el grupo CLA y de 91 meses (rango, 80-130) en el grupo CA.

Sobrevida global

Hubo una tendencia hacia una sobrevida global más alta en el grupo CLA cuando se lo comparó con el grupo CA, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,06). Treinta y ocho pacientes (36%) en el grupo CLA y 50 pacientes (49%) del grupo CA fallecieron. (Tabla 2) Similarmente, hubo una tendencia hacia una probabilidad mayor de sobrevida global a favor del grupo CLA comparado con el grupo CA (Fig. 1), pero la diferencia no alcanzó significación estadística (P = 0,07). Sin embargo, el análisis de regresión de Cox identificó al procedimiento quirúrgico (P = 0,04) junto con la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos (P = 0,02) como predictores independientes de la sobrevida global (Tabla 3).

· TABLA 2: Recidiva tumoral y sobrevida

.

CLA (n = 106)

CA (n = 102

P

Mortalidad global (%)

38 (36%)

50 (49%)

0,06

Mortalidad relacionada con cancer (%)

17 (16%)

28 (27%)

0,07

Causas de muerte    
   Mortalidad perioperatoria
   Progresión del tumor    
   Otras

1
16
21

3
25
22

0,49

Recidiva tumoral (%)

19 (18%)

29 (28%)

0,07

Tipo de recidiva    
   Metástasis a distancia    
   Recaída locorregional    
   Siembra peritoneal    
   Metástasis en el puerto del trócar

7
8
3
1

10
14
5
0

0,65


· FIGURA 1: Estimaciones por Kaplan-Meier de la sobrevida global. El grupo de CLA está representado por una línea continua y el grupo de CA por una línea punteada.

· TABLA 3: Resultados del análisis de regresión de Cox

.

Índice de riesgo (95% IC)

P

Sobrevida global
   Metástasis en los ganglios linfáticos (presencia vs. ausencia)
   Procedimiento quirúrgico (CA vs. CLA)


0,54 (0,32-0,92)

0,59 (0,35-0,98)


0,02

0,04

Sobrevida relacionada con el cáncer
   Metástasis en los ganglios linfáticos (presencia vs. ausencia)
   Niveles preoperatorios de CEA (> 2,8 ng/mL vs. < 2,8 ng/mL)
   Procedimiento quirúrgico (CA vs. CLA)


0,33 (0,16-0,68)

0,43 (0,19-0,94)

0,44 (0,21-0,92)


0,002

0,04

0,03

Probabilidad de estar libre de recidiva    
   Metástasis en los ganglios linfáticos (presencia vs. ausencia)
   Procedimiento quirúrgico (CA vs. CLA)


0,39 (0,19-0,77)

0,47 (0,23-0,94)


0,007

0,03

 

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