Enfermedad autoinmune | 23 JUL 08

Psoriasis como marcadora de enfermedad sistémica

Estudios indican la asociación del síndrome metabólico con ésta enfermedad, por eso es muy importante el manejo multidisciplinario de éstos pacientes.
Autor/a: Dres. A. S. Kourosh; A. Miner; A. Menter. Skin Therapy Letter: Volume 13-Number 1 • February 2008

Los pacientes con psoriasis frecuentemente son obesos, y con mayor riesgo de infarto de miocardio, síndrome metabólico y otras comorbilidades comparado con la población general.

Los pacientes obesos y con psoriasis severa, generalmente comparten experiencias psicológicas comunes.  Las personas afectadas por psoriasis y/o obesidad pueden manifestar insulino resistencia, un perfil lipidico aberrante, e incremento en el riesgo cardiovascular.  Las investigaciones sugieren que éstas enfermedades pueden compartir una relación etiológica, que puede permitir relacionarlas con aterosclerosis, enfermedades autoinmunes y otras comorbilidades como facetas de una enfermedad sistémica mayor.

La psoriasis, una enfermedad común, mediada por Th1 que afecta al 1%-3% de la población mundial, sirve como un indicador externo de desregulación metabólica e inmunológica.  Un estudio reciente mostró un incremento de muerte a edad jóven en pacientes con psoriasis severa.

Estudios que involucran ratones, apoyan el rol de la obesidad en patologías mediadas Th1 donde se demuestra que los adipocitos secretan hormonas y citoquinas.  De particular importancia es la habilidad de los adipocitos en secretar citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa, ya que su producción en aumento es una característica importante en la fisiopatología de la psoriasis. Futuros estudios sobre marcadores biológicos y comorbilidades sistémicas de la psoriasis, e influencias genéticas, pueden ayudar a identificar pacientes con mayor riesgo de enfermedades sistémicas, incluyendo el riesgo cardiovascular, asegurándonos que reciban un diagnóstico oportuno.

Individualmente los componentes del síndrome metabólico, pueden asociarse con el incremento de eventos cardiovasculares.  Combinados, el riesgo puede aumentar sinérgicamente.

Se define al síndrome metabólico como la presencia de o tratamiento para al menos 3 de los siguientes 5 criterios: hipertensión, insulina resistencia, disminución de lipoproteínas de alta densidad, hipertrigliceridemia y obesidad central.

Un review reciente de pacientes hospitalizados en Alemania (controlado para edad, cigarrillo, alcohol, y género) encontraron que el síndrome metabólico era más frecuente en pacientes psoriásicos que en controles.

El mismo reporte demostró que la psoriasis está asociada a diabetes mellitus tipo II y enfermedad coronaria.  Por lo tanto las secuelas del síndrome metabólico son más prevalentes en pacientes con psoriasis.  Un estudio caso-control realizado en Italia demostró que en pacientes ambulatorios con psoriasis, más del 30% presentaban síndrome metabólico, comparado con el 20.6% de los controles dermatológicos mayores de 40 años de edad.

Mientras que la presencia de 3 de 5 componentes del síndrome metabólico era más común en los pacientes con psoriasis, la obesidad abdominal e hipertrigliceridemia eran los factores individuales más comunes entre los pacientes con psoriasis.

En un estudio de cohorte realizado en Suecia compararon la mortalidad cardiovascular en pacientes hospitalizados por psoriasis vs controles ambulatorios y encontraron que los pacientes psoriásicos internados tenían un 50% mayor de riesgo de muerte cardiovascular.  Este riesgo se incrementaba con el número de hospitalizaciones, y la mortalidad era mayor cuando la internación se efectuaba a edad temprana.

El año pasado se realizó un estudio de cohorte, prospectivo en UK que mostró que la psoriasis puede considerarse un riesgo independiente para el infarto de miocardio, con un riesgo relativo mayor en pacientes jóvenes con enfermedad severa.

La naturaleza de la enfermedad arterial coronaria como una condición infamatoria crónica se hace evidente en la histología de una placa aterosclerótica.

Fundamentalmente son las células CD4 y los macrófagos los que potencian la formación de la placa.  Los sitios de ruptura tienen altas concentraciones de éstas células inmunes activadas como así también citoquinas inflamatorias y enzimas proteolíticas que la debilitan y la vuelven inestable.  El medio local comprende las mismas citoquinas (FNT-alfa, IL-6, IL-8 e IL-17) que se encuentran en el intestino de un paciente con enfermedad de Crohn, en la placa de psoriasis o en artritis, y la ruptura se desencadena por los mismos factores de infección, estrés emocional que causa los rebrotes de éstas enfermedades.  Es similar a la patogenia de enfermedades mediadas por células T.

Por lo tanto, el conocimiento de que los pacientes con psoriasis y con artritis psoriásica tienen un riesgo más alto de mortalidad cardiovascular prematura que otros de la misma edad, puede explicarse por el hecho de que la desregulación inmune mediada por células asociada a enfermedad cardíaca ya está elevada en forma basal en pacientes con enfermedades mediadas por células T.

Estudios recientes implican a la IL-17, que es liberada por células T helper de memoria (células Th17) que son estimuladas por IL-23 como una asociación mecanicista entre activación de células T e inflamación.  En oposición a lo que ocurre en la piel normal, la IL-17 se expresa en lesiones cutáneas de psoriasis, e induce citoquinas del FNT-alfa, IL-1, IL-6 e IL-8, entre la cascada de mediadores inflamatorios.

La IL-17, se observa en niveles elevados, junto a la IL-6, IL8 y PCR en el plasma de los pacientes que han sufrido angina inestable e infarto agudo de miocardio.

El rol de la obesidad en la inflamación y enfermedad cardiaca surge del concepto de que los adipocitos pueden funcionar no sólo como un órgano endócrino, sino como un componente del sistema inmune. Debido a que los adipocitos expresan receptores toll que están involucrados en la respuesta inmune innata, éstas células reaccionar directamente con patógenos extraños por liberación de citoquinas inflamatorias, como los macrófagos, derivados del mismo origen mesotelial.  Este grupo de adipocitoquinas, o adipoquinas, incluye a la adiponectina, leptina, resistina, el inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1(PAI-1), como así también los mediadores de las lesiones de psoriasis, como la IL-6 y el factor de necrosis tumoral alfa.

Estas 2 citoquinas también inducen insulino resistencia, dislipemia, producción endotelial de moléculas de adhesión de monocitos, y adherencia de monocitos.

Ambas citoquinas promueven la trombosis.  El FNT alfa eleva los niveles de PAI-1, el que inhibe el activador tisular del plasminógeno, causando deterioro de la fibrinólisis, mientras que IL-6 promueve la liberación hepática de fibrinógeno y PCR y aumenta el efecto procoagulante en las plaquetas.

Los marcadores circulantes de inflamación como la PCR y la eritrosedimentación han sido predictores de valor para los factores de riesgo de enfermedad coronaria y falla cardiaca, respectivamente.

 

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