Dr. Peter Sever, investigador del Imperial College londinense.

El Dr. Peter Sever, profesor del Imperial College de Londres (Reino Unido), analiza en la siguiente entrevista la importancia que, en detrimento de la presión arterial diastólica (PAD), juega la presión arterial sistólica (PAS) en el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial (HTA), sobre todo en la población mayor de 50 años, tal y como ya hiciera junto a los doctores Bryan Williams y Lars H. Lindholm en un reciente artículo publicado en The Lancet (DOI:10.1016/S0140-6736(08)60804-1).

–¿Cuáles son las evidencias científicas que muestran el papel predominante de la PAS en el incremento del riesgo cardiovascular?

–Si se hace un análisis retrospectivo de los datos epidemiológicos sobre presión sanguínea y riesgo cardiovascular se observa claramente que la PAS, muy especialmente en la población mayor de 50 años, es mejor factor pronóstico de enfermedad cardiovascular en general y de cardiopatía isquémica e ictus en particular que la PAD. Sin embargo, la tendencia tradicional de los médicos ha sido la de centrar la medición sobre la PAD, ignorando en la mayoría de las ocasiones los niveles elevados de PAS.

–¿Las pruebas son únicamente epidemiológicas o, por el contrario, también se han corroborrado en los ensayos clínicos?

–Contamos con unos resultados muy buenos en la literatura que muestran que si disminuimos las cifras de PAS en la población con hipertensión sistólica aislada se mejoran los parámetros cardiovasculares de una manera significativa. Así se observó en los estudios SHEP, Syst-EUR, Sys-China y MRC. Por tanto, contamos con una muy buena base que nos confirma que tratar la hipertensión sistólica resulta beneficioso.

–¿Por qué los ensayos clínicos se centraban, cuando menos hasta hace unos años, en la diastólica?

–Cuando uno mira los libros de texto que se publicaban en los años 30 y 40 comprueba que todos hablan únicamente de la PAD, nunca de la PAS. De hecho, consideraban que el incremento de las cifras de la PAS era un fenómeno normal asociado con la edad, explicado básicamente por la mayor tensión de los vasos sanguíneos. De este concepto surge la propuesta que defendía que el objetivo de PAS debía ser “100 más la edad”.

–Pero, ¿quedan pacientes en los que la PAD sea importante?

–Por supuesto. Es el caso de los pacientes más jóvenes. En la gente que se mueve entre la tercera y la cuarta década de la vida la PAD es todavía un mejor factor pronóstico de riesgo cardiovascular que la PAS. En estos casos, una PAD elevada probablemente nos esté indicando el futuro desarrollo, cuando alcancen una edad más avanzada, de hipertensión diastólica y sistólica. Así ocurre especialmente con los jóvenes obesos. Pero, en cualquier caso, no tenemos ninguna evidencia que nos muestre el beneficio asociado con el tratamiento aislado de la PAD.

–En consecuencia, no hay ninguna necesidad de tratamiento en aquellos casos en los que las cifras de PAD sean elevadas y la PAS esté bien controlada…

–Se trata de un patrón propio de los pacientes más jóvenes. En los estudios epidemiológicos se ha visto que la hipertensión diastólica aislada confiere un ligero incremento del riesgo cardiovascular. Sin embargo, el debate generado en torno a cuándo tratar esta hipertensión diastólica aislada todavía continúa en la actualidad. La verdad es que hemos estudiado específicamente la situación en pacientes con presiones sanguíneas sistólicas inferiores a 140 mmHg y diastólicas entre 90 y 100 mmHg. Y el beneficio que hemos observado con el tratamiento es que posibilita retrasar el desarrollo de una hipertensión más severa.

–¿Cuáles son sus recomendaciones para el abordaje de la HTA en la práctica clínica diaria?

–Considero, y esto es absolutamente vital, que tanto los médicos de atención primaria como los pacientes deben conocer las ‘cifras’ clave. Y estas ‘cifras’ son las que corresponden a la PAS para la inmensa mayoría de la población mayor de 50 años. Y es que los parámetros para diagnosticar y tratar la HTA deben basarse siempre en la PAS, nunca en la PAD.

–Los fármacos que utilizamos en la actualidad, ¿son efectivos en la reducción de las cifras de PAS?

–La mayoría de los que usamos hoy actúan relajando los vasos sanguíneos. Unos fármacos que, sobre todo, actúan a nivel de los vasos de baja resistencia y que, en consecuencia, disminuyen principalmente la PAD. Es cierto que también reducen la PAS, pero no de una manera tan efectiva como hacen con la PAD. Por tanto, el escenario ideal sería que la I+D farmacológica se centrara en nuevos medicamentos que focalizaran su acción sobre la PAS.

–¿Cómo habría que diseñar los ensayos clínicos?

–Creo que el mejor de los ensayos sería el llamado “Tratamiento Óptimo de la Hipertensión Sistólica” (SHOT). El ensayo clínico HOT, llevado a cabo hace ya algunos años, evaluó diferentes dianas terapéuticas para la PAD. Y los resultados fueron, por decirlo de alguna manera, no definitivos. Lo que necesitamos saber es cuál es la PAS óptima, por lo que tendríamos que incluir, siguiendo un criterio aleatorio, poblaciones con hipertensión sistólica y diastólica/sistólica en 2 grupos y tratar la PAS con el objetivo de llegar a 140 mmHg o a 120 mmHg. Entonces veríamos cuál es la diferencia en los resultados. Es un estudio que necesitamos y que espero que alguien financie.