TC craneal | 09 JUL 08

Tomografía computarizada en el traumatismo craneoencefálico menor

Regla de predicción clínica para traumatismo craneal menor en pediatría.
Autor/a: Dres. Shireen M. Atabaki, MD, MPH; Ian G. Stiell, MD, MSc, FRCPC; Jeffrey J. Bazarian, MD; Karin E. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008;162(5):439-445

El traumatismo craneoencefálico es el más común de los traumas relacionados con morbilidad en niños. La tomografía axial computarizada (TC) se ha añadido sustancialidad a la gestión del mismo tanto en adultos como en niños para permitir la detección de lesiones intracraneales (ICIS). La TC craneal suele obtenerse libremente en pacientes pediátricos y adultos con traumatismo craneoencefálico debido a que los pacientes pueden volver seguros a sus hogares luego de resultados negativos en la misma, siempre que los pacientes estén neurológicamente normales. El traumatismo craneoencefálico menor se define como una historia de la pérdida de conciencia (LOC) o amnesia postraumática y un Glasgow superior a 12. Aproximadamente del 83% al 97% de los resultados de TC son negativos en el traumatismo de cráneo menor. Aun no está claro cuáles son los criterios clínicos para solicitar una neuroimagen en el trauma encéfalocraneano menor, y no hay consenso en relación a la selección de los pacientes para realizar una TC.

Mientras algunos autores hicieron hincapié en LOC, amnesia, fractura de cráneo, laceraciones del cuero cabelludo, o cambios en el comportamiento como indicadores de ICI, los demás autores no encontraron predictores clínicos coherentes.

La frecuencia de realización de TC en niños casi se ha duplicado entre 1996 y 1999, aproximadamente se realizan 2,7 millones de TC anualmente en los Estados Unidos. La exposición temprana con radiación plantea una parte importante del riesgo asociado. Se estima que la radiación atribuible al cáncer como de alto riesgo se da en 1 caso en 1400 lactantes expuestos a la TC craneal. El Instituto Nacional del Cáncer y la Food and Drug Administration han hecho recomendaciones para disminuir la radiación la exposición y el riesgo subsiguiente de cáncer, eliminando las TC innecesarias. Otro factor acerca del costo-beneficio es el riesgo para los pacientes en la población pediátrica que requieren sedación durante el procedimiento. También debe considerarse el aumento de la estancia en el servicio de urgencias y la potencial insatisfacción de sus padres.

El objetivo principal de este estudio fue desarrollar una regla de decisión clínica para el uso de TC craneal en trauma craneoencefálico menor en pediatría el cuál sea muy sensible y tenga un alto valor predictivo negativo (VPN) para la predicción de ICI agudo. Los objetivos secundarios fueron (1) identificar las características clínicas de predicción de neurocirugía y (2) evaluar los predictores clínicos para determinar la presencia o ausencia de ICI basándose en la historia clínica y el examen físico.

Métodos

Se llevó a cabo en niños de hasta 21 años de edad con traumatismo craneoencefálico cerrado, y en los que se realizó TC craneal. Los pacientes que fueron excluidos, si tenían una TAC previa en un hospital de referencia y/o un Glasgow menor de 13. Se trató de un estudio observacional y con consentimiento informado.

 La recopilación de datos de la encuesta se completó en una emergencia pediátrica antes de realizarse la TC craneal, lo efectuaron médicos entrenados o en formación. Se realizó un estudio piloto previo para probar el uso de este instrumento, y este estudió se realizó a partir del 4 de enero de 1997 hasta el 25 de febrero de 1997.

Las variables evaluadas incluyeron amnesia, mareos, dolor de cabeza, intoxicación, letargo, convulsiones, vómitos, cambio de comportamiento, hematoma del cuero cabelludo, laceraciones del cuero cabelludo, defectos palpables en el cráneo, el mecanismo de la lesión, déficit sensorial o motor, los signos de fractura basilar de cráneo, y la presencia y duración de la LOC. La pérdida de conciencia y el cambio de comportamiento se determinaron por testigos, y se definió como cualquier cambio del comportamiento del paciente, informado por uno de sus padres o por el tutor. Amnesia, mareos, y dolor de cabeza se determinaron por informe del paciente. Otros signos y síntomas se determinaron por el médico tratante.
 
Se obtuvieron datos sobre la situación del paciente, procedimientos, disposición final, la duración de la estancia hospitalaria, y otros resultados de las pruebas de diagnóstico al revisar las historias clínicas. Un pediatra neuroradiólogo interpretó las TC craneales. Se definió lesión intracraneal como hemorragia subdural, epidural, subaracnoidea, intraparenquimatosa, e intraventriculares, así como las contusiones y el edema cerebral. El resultado secundario fue definido como la realización de cualquier procedimiento neuroquirúrgico, incluyendo craneotomía, craniectomía, evacuación, o monitorización de la presión intracraneal.

Para el análisis estadístico fue utilizado un Software comercialmente disponible (SPSS versión 20; SPSS Inc, Chicago, Illinois). Se utilizaron estudios univariados para determinar la fuerza de asociación entre cada variable y el resultado primario. Las técnicas de análisis univariables se eligieron en función del tipo de datos (2 ensayo con continuidad de la corrección en función de los datos nominales, Mann-Whitney para las variables ordinales, y el t test para las variables continuas.

Las variables que se encontraban fuertemente asociadas (P .05) con la medida de resultado se combinaron con el uso de análisis de particionamiento recursivo. Particionamiento recursivo es un método estadístico multivariado, se utiliza para crear un árbol de ramificación para dividir la población de pacientes en subgrupos con y sin los resultados de interés, se basa en el contenido de las variables de predicción de los subgrupos.

Para los resultados primarios se comparó la clasificación del estado de cada paciente, lo que permitió una estimación de la sensibilidad y la especificidad de la regla, con intervalos de confianza (IC) del 95%. Los médicos utilizaron una escala para las predicciones de ICI, esta se puntuó con una escala de 5 puntos (muy probable, probable, no puede determinar, poco probable, y muy poco probable).

El tamaño muestral se calculo en base a la estimación de que la incidencia de resultados positivos de TC en pacientes con traumatismo craneoencefálico con una Glasgow de 13 a 15,7 era de un 12%.

Se determinó que se necesitaban unos 1040 pacientes para crear una decisión de regla clínica con un IC del 95% de sensibilidad.

Resultados

Hubieron 1151 pacientes inscritos inicialmente. Ciento cincuenta y un pacientes tenía un Glasgow inferior a 13, y fueron excluidos del análisis. De los 1000 pacientes restantes, la edad media era de 8,9 años, 64,1% eran varones y el 18,8% de los pacientes fueron menores de 2 años. Algo más de la mitad (54,6%) llegaron a través de los servicios médicos de emergencia del sistema.

Sesenta y cinco pacientes (6,5%) tuvieron resultados positivos en TC indicando ICI, y el 9,2% (6 de 65) de estos necesitó posterior intervención de neurocirugía (0,6% del grupo en estudio). Los tipos más frecuentes de ICI fueron hemorragias intracraneales, con el hallazgo de hematoma subdural en 26 de 65 pacientes con ICI (40,0%). Las múltiples lesiones intracraneales se produjeron en 14 de 65 pacientes (21,5%). Un paciente tuvo una TAC que sugirió un defecto del artefacto o contusión, debido a una decisión conservadora se eligió incluir a este paciente en el grupo con ICI. De 65 pacientes que tenían resultados positivos en la TC, 6 pacientes requirieron una intervención de neurocirugía (durante la admisión): 5 pacientes fueron sometidos a craniectomía con la evacuación, y 1 paciente fue tratada con la colocación de un monitor de presión intracraneal.
 
Cada variable predictora de los resultados de ICI se determinó mediante odds ratios (OR) y un IC del 95%. Entre las 10 categorías que denotaban mecanismo de lesión, las caídas fueron las principales causas de traumatismo craneoencefálico menor. Los accidentes de vehículos son la  segunda causa más común de lesiones (20,4%), y se asocian con ICI (OR, 0,45; 95% CI, 0.20-1.01). Las convulsiones, el defecto del cráneo, el déficit sensorial, la laceración del cuero cabelludo, y el estado mental se manifestaron como los cambios de mayor riesgo de ICI, más que otros síntomas de preocupación como LOC, dolor de cabeza y vómitos. Niños pequeños menores de 2 años fueron más propensos a tener consecuencias positivas TAC (OR: 3,42, IC del 95%, 2,03-5,75).

 

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