¿A quién, cuándo, cómo? | 25 JUN 08
Detección sistemática de la diabetes mellitus tipo 2 en los adultos
Recomendaciones de la U.S. Preventive Services Task Force.
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Autor: Miembros de la U.S. Preventive Services Task Force. Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira. Ann Intern Med 2008;148:846-854.

Fundamentos

Importancia

La prevalencia de la diabetes tipo 2 es un fenómeno en aumento con alrededor del 9% de la población adulta que la padece. La diabetes es la primera causa de ceguera, de enfermedad renal y de amputación de una extremidad y contribuye al aumento de la mortalidad global en gran medida por la tendencia a producir episodios cardiovasculares.

Beneficios de la detección precoz

Adultos con presión arterial sostenida > 135/80 mm Hg.

La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) encontró suficiente evidencia de que en los adultos con hipertensión arterial y diabetes, la reducción de la presión arterial por debajo de los puntos de corte convencionales reduce la evidencia de episodios y de mortalidad de causa cardiovascular. (Recomendación grado B).

Adultos con presión arterial sostenida igual o menor a 135/80 mm Hg.

La USPSTF encontró suficiente evidencia de que un control glucémico intensivo en estas personas puede reducir la progresión de las lesiones microvasculares (declaración I). Sin embargo, en pacientes con deterioro visual grave o con daño renal terminal, los beneficios de un estricto control de la glucemia tardan años en manifestarse. No hay evidencia certera de que el control estricto de la glucemia pueda reducir en forma significativa las complicaciones macrovasculares como el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular.


Consideraciones clínicas


Personas que deberían ser evaluadas

Deberán ser evaluadas para búsqueda de diabetes las personas que presentan poliuria, polidipsia y polifagia. Las que tienen úlceras en las extremidades que no cicatrizan normalmente, o que presentan infecciones, o que tienen síntomas o episodios cardiovasculares.

Sugerencias para la práctica sobre la declaración I.

En personas con presión arterial de 135/80 mm Hg o menos, se realizará detección sobre bases individuales cuando el conocimiento del estado de la diabetes aporte decisiones sobre estrategias de prevención de enfermedad coronaria (EC), incluyendo el riesgo de EC y consideraciones subsiguientes en el empleo de agentes hipolipemiantes o de aspirina.

Determinación del riesgo

La presión arterial es un factor pronóstico importante de complicaciones cardiovasculares en personas con diabetes tipo 2. Para la determinación del riesgo, el médico utilizará la clasificación del Framingham Heart Study que se encuentra disponible en www.intmed.mcw.edu/clincalc/heartrisk.html).

Pruebas de detección. Las 3 ampliamente reconocidas son:

  • Glucemia en ayunas.
  • Glucosa plasmática a las dos horas de una postcarga.
  • Hemoglobina glucosilada (HbA1c).

La glucemia en ayunas tiene resultados más reproducibles que la glucosa plasmática a dos horas de poscarga y tiene el mismo valor pronóstico sobre el desarrollo de complicaciones microvasculares o de diabetes.
La American Diabetes Association define la diabetes como una glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl.

Tratamiento de las personas con presión arterial persistente ≥135/80 mm Hg.

En estos pacientes con diabetes asociada se debe reducir la presión arterial y tener en cuenta los demás factores de riesgo. Los intervalos de control son de 3 años.

Otros enfoques de prevención. En las personas sanas (sin diabetes), igualmente se debe estimular un cambio o mejora en los hábitos de vida, particularmente tabaquismo, alimentación y ejercicio


Discusión

Carga de la enfermedad

Los datos del NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) señalaron que en Estados Unidos 19,3 millones de personas de 20 o más años (9,3% de la población adulta) tenía diabetes en 2002 y la enfermedad no estaba diagnosticada en un tercio de esta población.

La prevalencia de la diabetes aumenta más rápidamente en personas con un índice de masa corporal ≥35 kg/m2 y en las personas ≥ 65 años de edad la prevalencia de diabetes se aproxima al 22%.

Las personas adultas con diabetes tienen un riesgo de accidente cerebrovascular y muerte de causa cardíaca de 2 a 4 veces más que las personas no diabéticas del mismo grupo etario.

La diabetes es la principal causa de ceguera y de insuficiencia renal terminal en personas adultas y es responsable de más del 60% de las amputaciones no traumáticas.

Precisión de las pruebas de detección

Grandes estudios poblacionales examinaron las 3 pruebas de detección (glucemia en ayunas, glucosa plasmática a las dos horas de una postcarga y la HbA1c) para identificar individuos con retinopatía. La sensibilidad y la especificidad de las 3 pruebas para detectar retinopatía estaban en el orden del 75%-80% cuando se usaron los siguientes umbrales:

  • Glucemia en ayunas: ≥ 126 mg/dl.
  • Glucosa plasmática a las dos horas de postcarga ≥200 mg/dl.
  • HbA1c ≥ 6,4%.

Un metanálisis de 20 estudios de observación mostraron que los valores de glucemia en ayunas y la glucosa plasmática a las dos horas de una postcarga estaban significativamente asociados con futuros episodios de enfermedad cardiovascular y la tasa aumentaba en forma directa con el aumento de los valores de estos dos parámetros.

La estandarización de la técnica para HbA1c permitió establecer que un valor de corte de 6,4% tenía una sensibilidad y especificidad del 66% - 98%, de riesgo de diabetes y se elevaba al 90% cuando el punto de corte era del 7,0%.

Eficacia de la detección precoz y el tratamiento

El USPSTF evaluó la evidencia del tratamiento precoz en la diabetes tipo 2 sobre la prevención de episodios adversos alejados. Se analizaron 4 tratamientos para reducir los episodios cardiovasculares: control estrecho de la glucemia, control estrecho de la presión arterial, tratamiento de la dislipemia y la administración de aspirina.

No se encontró que el control estrecho de la glucemia reduzca en forma estadísticamente significativa los episodios cardiovasculares, pero sí una tendencia a lo largo de los años. Estas personas tuvieron menos episodios de infarto de miocardio (14,7 vs. 17,4 episodios por 1000 pacientes/año) y de muerte súbita (0,9 vs. 1,6 episodios por 1000 pacientes/año). No se observaron reducciones de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca o mortalidad global de cualquier causa.

El control estrecho de la presión arterial en personas con diabetes tipo 2 reduce en un 50% los episodios cardiovasculares. El tratamiento de la presión arterial sistólica en personas > 60 años con diabetes tipo 2, reduce en un 34% el riesgo de episodios cardiovasculares.

El tratamiento hipolipemiante reduce el riesgo de episodios cardiovasculares indistintamente de que el individuo tenga o no diabetes. Lo mismo sucede con la administración de aspirina.

Respecto del impacto sobre la insuficiencia renal crónica, el USPSTF concluyó que si bien el control estrecho de la glucemia y de la presión arterial con bloqueadores del sistema renina angiotensina aldosterona, reducen la aparición de microalbuminuria o su progresión, no se pudo establecer si estos tratamientos realizados precozmente tenían algún impacto sobre la insuficiencia renal crónica. El mismo hallazgo se observó sobre la tasa de amputaciones de miembros inferiores.

Efectos adversos potenciales de la detección sistemática de diabetes

Los estudios de observación no informaron efectos adversos psicológicos a largo plazo por el hecho de recibir el diagnóstico de diabetes. En realidad hay más estrés psicológico en el paciente que con síntomas de diabetes recibe en una consulta médica el diagnóstico de la enfermedad que en la persona que como consecuencia de una detección sistemática se le informa que tiene diabetes.

Por otra parte, un control estrecho de la glucemia en una persona que tiene valores normales de glucosa en sangre puede inducir hipoglucemia.

Estimación de la magnitud del beneficio neto

El USPSTF encontró que los estudios de detección sistémica identifican con precisión al paciente diabético asintomático y que si tiene hipertensión arterial, un tratamiento más enérgico de control de la presión arterial produce una reducción sustancial de aproximadamente un 50% de episodios cardiovasculares a lo largo de 5 años.

La diabetes tipo 2 puede permanecer oculta durante varios años porque la hiperglucemia se desarrolla gradualmente y no causa síntomas. Sin embargo, en algún nivel desconocido de hiperglucemia aumenta el riesgo de complicaciones macrovasculares en el paciente asintomático. La prevalencia de complicaciones microvasculares como la retinopatía proliferativa, es baja en el momento del diagnóstico clínico, pero va aumentando a lo largo del tiempo en la medida en que la hiperglucemia no es tratada. La morbimortalidad cardiovascular está aumentada mucho antes del diagnóstico de diabetes.

Sobre la base de opiniones de expertos, la American Diabetes Association recomienda la detección sistemática en personas de 45 o más años, particularmente si tienen un índice de masa corporal ≥25 kg/m2. La detección sistemática está recomendada también en personas menores de 45 años que tienen otros factores de riesgo de diabetes, incluyendo sedentarismo, hiperglucemia, antecedentes familiares de diabetes, diabetes gestacional, hipertensión, dislipemia o antecedentes de enfermedad vascular periférica.

 

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