Actualizaciones Cardio – Metabólicas IV | 02 JUL 08

¿Cuándo indicar trasplante cardíaco?

Una patología que triplica la mortalidad por cáncer de mama y próstata combinados.
Autor/a: Autor: Dr. Marcos Amuchastegui Fuente: Fuente: GTV Comunicación 


Material extractado de las XVIII Jornadas Nacionales de los Distritos Regionales de la SAC, 26 y 27 de Mayo del 2006, Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina.


La IC es una patología de alta prevalencia (alrededor de 5 millones de pacientes en Estados Unidos) e incidencia (400 mil casos nuevos por año).

El 35% de los pacientes con IC tienen al menos una internación anual y es la principal causa de internación en pacientes mayores de 65 años.

Su mortalidad es de alrededor del 5% y esta patología triplica la mortalidad producida por cáncer de mama y de próstata combinados.

En la actualidad su incidencia sigue creciendo y por lo tanto se hace necesario conocer cuáles son los predictores de mal pronóstico en ese grupo de pacientes.

Si uno analiza la curva de transplantes efectuados durante los últimos años se puede observar un franco descenso en el número de pacientes transplantados, lo cual se debe en parte a una falta de información de los procedimientos realizados y además por una disminución de la cantidad de donantes en el mundo entero.

Muchos son los predictores de mal pronóstico sobre los que se ha publicado en los últimos años, sin embargo todos ellos han tenido limitaciones, como por ejemplo:

- Series con escaso número de pacientes

- Retrospectivas

- Poblaciones seleccionadas no randomizadas

- Los trabajos presentaban limitaciones importantes desde el punto de vista estadístico

Probablemente el predictor más importante haya sido el consumo de oxígeno a esfuerzo máximo, que determinó cuatro grupos claros, como por ejemplo:

1. Pacientes que tenían un consumo de oxígeno bajo, por debajo de 10 ml/kg/min, donde tenemos mal pronóstico

2. Pacientes que tenían un consumo mayor de 18 ml/kg/min, que tenían un pronóstico bastante aceptable

La incapacidad de reducir la presión del capilar de la arteria pulmonar luego de una terapéutica intensiva y a medida también fue motivo de mal pronóstico.

En el año 1997 Azronson y la Dra. Martínez hicieron un score que se llamó “Heart Failure Survival Score”, que es un modelo multivariado de pronóstico de sobrevida en dos series de pacientes con IC.

El modelo de derivación fue de 268 pacientes de forma retrospectiva y fue validado en 199 pacientes en forma prospectiva.

Ellos establecieron que ciertas variables eran significativamente de mal pronóstico:

- Presencia de cardiopatía isquémica

- Frecuencia cardíaca en reposo

- Fracción de eyección

- Presión arterial media

- Retardo en la conducción intraventricular

- Pico de consumo de oxígeno a esfuerzo máximo


- Niveles de sodio

Todos estos parámetros se multiplicaban por una constante y eso podía determinar tres grupos:

- Bajo riesgo
- Riesgo moderado
- Elevado riesgo

A principios de los ’90 se comenzaron a utilizar los betabloqueantes en pacientes con IC y esto trajo aparejado una reducción significativa de la mortalidad en el grupo con IC severa, sobre todo a partir de la publicación del estudio COPERNICUS.

Tengamos en cuenta que los betabloqueantes alteran tres parámetros de la fórmula antes mencionada, que son:

- Cardiopatía isquémica
- Frecuencia cardíaca
- Presión arterial media

En una serie más reciente, publicada por Javed, este autor lo que hizo fue analizar la mortalidad de los pacientes con IC en lista de espera en la era pre-betabloqueantes y compararlos con la lista de espera de la era post-betabloqueantes.

Lo que se vio fue que los pacientes de segunda lista de espera tenían una sobrevida similar a la de los pacientes trasplantados hasta los dos años y a partir de ahí la curva se empezaba a abrir.

Cuando se trató de ver la correlación que tenía el Heart Failure Survival Score con series de pacientes con IC y betabloqueantes, se encontró que no había una relación entre la sobrevida pronosticada y la real de los pacientes. Es decir, este score dejó de tener la correlación directa que se observaba en la época pre-betabloqueantes.

Por ese motivo Levy publicó hace poco tiempo otro modelo multivariado de pronóstico de pacientes con IC.

Para hacer este análisis el autor se basó en el estudio PRAISE, que determina un modelo de derivación, y lo combina con otros 5 trabajos, que son los estudios:

- ELITE
- Val-HeFT
- Universidad de Washington (UVV)
- REINAISSANCE
- Italian Heart Failure Registry (IN-CHF)

De esta manera él logra tener una relación entre la sobrevida real y la pronosticada prácticamente igual al año y a los dos años en todos los estudios. Es decir, es un score bastante aceptable, con una relación entre la sobrevida pronosticada y la real superior a 0.9 en el estudio PRAISE y en todo el resto de los estudios esta relación es casi perfecta.

La planilla es muy sencilla de completar con los datos del paciente y uno la puede obtener a través de la web en el sitio: www.SeattleHeartFaitureModeLong

Este score es importante porque se puede calcular la mejoría y la sobrevida con los distintos tipos de terapéutica que le realizamos al paciente.

Otro score que nosotros utilizamos con bastante frecuencia es el Kansas City sobre Cardiomiopatías, que habla fundamentalmente de:

- Limitación de la actividad física

- Síntomas (frecuencia, severidad y cambios recientes)

- Calidad de vida

- Repercusión de la IC en la vida social

- Ingerencia de la IC en la actividad diaria

Este cuestionario, que se obtiene en el sitio web WWW.evoutcomes.org/demos, permite diferenciar perfectamente grupos de pacientes de mal pronóstico, con una sobrevida inferior a un año, de aquellos pacientes que tienen una sobrevida bastante aceptable y una escasa limitación en su actividad diaria por la IC.

También han sido testeados el BNP y el NT-proBNP, que son utilizados frecuentemente para detectar la etiología de la disnea; para estratificar el riesgo de los pacientes con TEP, enfermedad coronaria y otras enfermedades críticas; y además han sido utilizados para la estratificación y pronóstico de pacientes con IC.

Pascal en una serie de 424 pacientes que estaban estables con más de 3 meses de tratamiento, referidos entre 1998 y 2001 para evaluación de pronóstico para IC pudo determinar perfectamente 4 grupos de pacientes, que variaban entre aquellos con un BNP por debajo de 109 pg/ml, con pronóstico bueno y los que no tenían un pronóstico del todo bueno, cuyo BNP estaba por encima de 109 pg/ml

En los pacientes que tenían un BNP elevado debía recurrir al consumo de oxígeno en esfuerzo máximo para poder determinar perfectamente si ellos tenían un muy mal pronóstico o si el mismo era aceptable.

También ha si testeado el NT-proBNP en pacientes del Massachussets General Hospital que ingresaban a la guardia por disnea y se determinó cuál era el nivel de corte que tenía mayor sensibilidad y especificidad.

Lo que se observó fue que aquellos pacientes que en la guardia tenían un NT-proBNP elevado, por encima de 986 pg/ml tenían una elevada mortalidad con relación a aquellos que tenían niveles más bajos de esa cifra.

El NT-proBNP también es útil para conocer el pronóstico de los pacientes luego del alta. Si el paciente desciende el mismo más allá del 30% luego del alta hospitalaria su pronóstico es bastante aceptable y si, por el contrario, aumentó más del 30% el pronóstico es malo.


Contenido suministrado por GTV Comunicación

 

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