Actualizaciones Cardio – Metabólicas III | 25 JUN 08

Insuficiencia Mitral: ¿Cuándo operar?

Material extractado de las XVIII Jornadas Nacionales de los Distritos Regionales SAC 2006.
Autor/a: Autor: Dr. Juan Krauss Fuente: Fuente: GTV Comunicación 

Mesa Redonda: Insuficiencia Mitral ¨Toma de Decisiones¨

Coordinadores: Dres. César Berenstein, Mario Grasso

Conferencias:
Diferentes mecanismos de regurgitacion. Diferentes enfermedades?  Dr.
Víctor Darú

Insuficiencia Mitral Funcional. Evaluación clínica y decisiones.
Dr. Sergio Baratta

Momentos quirúrgicos. ¿Debemos adelantar el procedimiento?
Dr. Juan Krauss

Distintas alternativas quirúrgicas.
Dr. Héctor Machaín

Para responder a la pregunta de si debemos adelantar el procedimiento quirúrgico y para hacerlo debo presumir que estoy frente a un paciente asintomático; porque los pacientes sintomáticos son todos quirúrgicos.

En todo caso la pregunta que cabría en pacientes sintomáticos es: si ya se pasó y es demasiado grave ¿no es demasiado riesgoso intervenir quirúrgicamente?

¿Cuál es la posición de un clínico ante una IM severa asintomática?

En primer lugar lo que debemos considerar es que “no hay enfermedades sino enfermos”.

Por ejemplo, por un lado podemos tener un paciente de 40 años con una IM severa con ruptura de cuerdas sin comorbilidades y, por el otro lado, una señora de 84 años con 1 g de urea, EPOC y sifoescoliosis. En ambos casos la IM es la misma, pero el enfermo es muy distinto.

Entonces, los parámetros a considerar son:

1º) La edad

2º) Si está fibrilado o está sinusal

3º) El tamaño del VI y su función

4º) Progresión de la lesión (si es de origen reumático, degenerativo, o isquémico)

5º) Presencia de hipertensión pulmonar

¿Cómo se diagnostica una IM severa asintomática?

A través de la clínica:

- interrogando al paciente,
- auscultándolo,
- palpándole el ápex y buscando la presencia de latido toráxico,
- ECG y
- RX de tórax

Ya ahí podemos saber si tiene una IM y si la misma es moderada o severa.

Para estratificarlo es necesaria la ecocardiografía doppler y probablemente una ecocardiografía transesofágica y ergometría; y un cateterismo si se piensa que es quirúrgico.

¿Cuáles son los factores que determinan la mortalidad quirúrgica aguda, hospitalaria?

Ellos son:

1. Edad
2. Etiología isquémica
3. Antecedente de IAM reciente o remoto
4. Disfunción hepática (puede matar a un paciente en recuperación cardiovascular)
5. Reemplazo vs. plástica

¿Por dónde empezamos cuando queremos estratificar?

Sugeriría que empezamos a evaluar por la función ventricular.

¿Cómo la evaluamos?

En 1998, hace 8 años atrás, la American College y la American Heart Association hicieron un consenso sobre valvulopatías.

Ellos llamaban:

Disfunción leve: a una fracción de eyección entre 50-60% y un diámetro de fin de sístole de 45-50 mm, lo cual ha quedado totalmente perimido. No se debe dejar que un paciente llegue a esta situación.

Disfunción moderada: a una fracción de eyección de entre 30 y 50% y con un diámetro de fin de sístole de entre 50 y 55 mm (aquí me permitiría decir que un paciente en esta situación se pasó del momento ideal de indicación quirúrgica y ustedes, como cardiólogos clínicos, no deben permitir que el paciente llegue a esta situación)

- Función conservada y fibrilación auricular: ustedes pueden tener una IM severa asintomática con buena función ventricular pero que se fibriló, lo cual es un llamado de atención y un signo de severidad

- Función conservada e hipertensión pulmonar

Al año siguiente, en 1999, la Sociedad Argentina de Cardiología hizo su propio consenso que también ahora está desactualizado, pero no tanto.

Lo que nosotros debemos preguntarnos ante el paciente es: ¿qué función ventricular tiene por ecocardiografía doppler?

No se olviden que estamos hablando de pacientes asintomáticos diagnosticados por la clínica, a los que debemos estratificar con eco.

En el consenso de la SAC se considera que quienes primero debían ser derivados a cirugía son los pacientes clase I, asintomáticos con disfunción ventricular por ecocardiografía (y creo que en este punto estamos todos de acuerdo).

La indicación quirúrgica es menos fuerte en el grupo clase II de este consenso, que son pacientes asintomáticos con parámetros de función ventricular intermedios y alta factibilidad de reparación, que tiene un pronóstico inmediato y alejado muy distinto al reemplazo.

Dentro de este grupo podemos encontrar pacientes con una marcada dilatación del ventrículo izquierdo pero que todavía tienen el acortamiento conservado y pacientes asintomáticos con parámetros intermedios de función ventricular izquierda pero que se fibrilaron.

Entonces ¿a quién NO operamos?

A los pacientes clase III, que son asintomáticos y con parámetros de función intermedia que no son factibles de reparar, porque tienen peor pronóstico agudo y alejado. Si fuera factible de reparar y por un buen grupo quirúrgico el pronóstico sería mucho mejor, por lo que uno puede ser más agresivo.

Tampoco está indicada la cirugía en pacientes con función sistólica de VI normal y tolerancia al esfuerzo adecuada, porque todavía no es el momento. Estos pacientes están asintomáticos, todavía los índices contráctiles no llegaron al punto ideal y tienen una capacidad funcional conservada.

 

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