Errores cognitivos médicos | 02 JUL 08

¿Por qué nos equivocamos? I

¿Cuáles son las causas más frecuentes de error? Las modalidades del razonamiento clínico.

Los errores por omisión o comisión producto del desconocimiento son indudablemente los tipos más comunes de errores médicos. Se reconocen 2 tipos de errores: los debidos a la ignorancia y los causados por el mal uso o la falta de uso del conocimiento obtenido. El autor se pregunta: “¿Se pueden tratar estas actividades mentales de tal manera que los errores médicos disminuyan?” La respuesta es:  tal vez. Para comprobarlo, este ensayo es el fruto de 58 años de una observación cuidadosa de los hábitos y el  comportamiento de estudiantes de medicina, ayudantes domiciliarios, compañeros y médicos practicantes.

Información previa y definiciones

Un concepto básico es que para que exista una buena comunicación, las partes involucradas tienen que coincidir en la definición de las palabras y los términos. Este punto tiene más importancia hoy que hace 58 años, cuando se aceptaba, por ejemplo, que un paciente con angina de pecho era simplemente un “coronario”. Este término es totalmente inadecuado porque los avances médicos hicieron posible identificar con más precisión qué sucede en realidad en el corazón de dichos pacientes.

Asimismo, el lenguaje utilizado por los médicos debe expresar su conocimiento del problema. Se podría escribir muchos sobre este tema, porque muchas de las palabras que se usan en la actualidad son un resabio del pasado. La definición de palabras y términos es muy importante para mejorar el conocimiento y evitar los errores.

Memoria: es la capacidad para recordar información, la cual ha sido almacenada en el cerebro, ya sea hace muchos años o unos pocos segundos antes. Si bien los individuos tienen capacidades innatas diferentes, la memoria también depende de relacionar la información nueva con la información ya guardada en el cerebro y de utilizar la nueva información tan frecuentemente como sea posible.

Reflexión: reflexionar implica cambiar el lugar de la información que ha sido recordada en una nueva percepción. La reflexión es la manipulación de la memoria almacenada durante años, meses o segundos. La mayoría de las personas olvida las lecciones de álgebra pero “yo siempre creí que el álgebra capacita al individuo para saber cómo pensar bajo la influencia de las emociones,” dice el autor  ¿Qué puede haber de emocional en A y B o X e Y? Las personales reflexivas comprenden que A + B = C, y que A y B son términos diferentes y que C es una percepción nueva surgida de su unión. Los no reflexivos ven A y B = A y B, donde A y B permanecen separados.  El razonamiento visual permite la creación de imágenes mentales que describen una situación específica. Quien interpreta un electrocardiograma visualiza al corazón en 3 dimensiones y “ve” los vectores cardíacos orientados en el espacio.

Aprendizaje: “ninguna palabra peor usada que ésta.” La palabra “aprendizaje” suele aplicarse tanto a los actos físicos como mentales. La palabra significa que los individuos han practicado tareas físicas o mentales hasta que las aprendieron. Ellos pueden realizarlas siempre, en forma correcta o no—un pianista concertista profesional puede equivocarse en una nota ocasional, y un campeón olímpico de salto puede tropezar— pero los participantes aspiran a que lo haga a la perfección. La palabra “aprendizaje” no debe utilizarse como si se designara un lugar en un edificio como un centro de aprendizaje. El centro de aprendizaje es el cerebro. Está allí esperando ser utilizado sin esfuerzo.

Hábitos: se dice que los hábitos aparecen cuando los individuos han realizado tareas mentales y físicas hasta que quedaron incorporadas y son capaces de realizarlas correctamente, casi como un reflejo, sin pensar. Cuando las personas están aprendiendo a conducir un automóvil no son muy coordinadas pero con más y más práctica, sus pies aprietan el freno al segundo de ver la luz roja; no se requiere ningún pensamiento nuevo. Como se analizará después, la excelencia del entrenamiento médico incluye el desarrollo de buenos hábitos de aprendizaje y comportamiento.

Lectura: la lectura no es el mero reconocimiento de una secuencia de palabras. La lectura implica que el lector comprende el significado de cada palabra y de su unión para hacer frases y párrafos. Un lector no debe dar vuelta la página de un libro a menos que haya comprendido lo que está escrito o ilustrado en esa página.

Comunicación: la comunicación no es simplemente una información para hablar, escribir o utilizar signos no verbales. Un comunicador debe tener una retroalimentación apropiada de un receptor para estar seguro que su mensaje fue recibido correctamente. Este concepto simple y básico explica porqué la conferencia no es considerada la mejor manera de enseñar; los conferencistas no suelen tener una retroalimentación adecuada proveniente de la audiencia. Ellos llegan, hablan y se marchan.

Clasificación: uno de los grandes adelantos de la medicina ha sido lograr la clasificación de muchas enfermedades, lo que hace que el cerebro pase de las generalidades a las especificidades. El tema es que puede haber varios subgrupos de la misma enfermedad, y el tratamiento para un subgrupo puede ser diferente del tratamiento de otro subgrupo. Por ejemplo, el tratamiento específico del cáncer suele estar determinado por el subgrupo de enfermedades presentes. Asimismo, la clasificación de la New York Heart Association de las enfermedades cardíacas permite una mejor evaluación y la indicación de tratamientos específicos.

Enseñanza: siempre se ha dividido a los docentes en 2 grupos. Los que brindan información a través de conferencias, a menudo denominados docentes, pero que deben ser considerados instructores. El otro se refiere a los profesores verdaderos quienes son absolutamente diferentes del instructor. Los docentes verdaderos son facilitadores. Ayudan a los alumnos a ser autodidactas. Ellos tienen un gran interés en ayudarlos a desarrollar los hábitos apropiados para el aprendizaje y las acciones.

La aplicación del conocimiento: toda la información que un médico posee sobre un tema puede no ser utilizada en la atención de un paciente, cuando siempre deben usarse ciertos aspectos del conocimiento. Por ejemplo, dice el autor, supongamos que se pregunta a un estudiante: “¿puede darme su punto de vista sobre una  buena dieta? Hay muchos puntos de vista pero ¿cuál es su opinión?”

Alumno: “Sin duda.”

Docente: “¿Cree usted que es importante?”

Alumno: “sí, es muy importante.”

Docente: ”¿Cuánto pesa su paciente?

Alumno: ”No sé, pero es muy gordo”.

Docente: “¿Y eso es bueno?

Alumno: “No, por supuesto”.

Docente: “¿Qué come su paciente; hace ejercicios?"

Alumno: “No sé.”

Conclusión: el alumno tiene los conocimientos pero no los aplica.

Evaluación del propio conocimiento

Cada paciente debe tener su propia historia clínica la cual debe estar confeccionada de tal manera que revele las reflexiones y acciones del médico. Lo que el médico escribe, dice, piensa y hace es todo lo mismo y debe quedar asentado claramente en la historia. Cuando la historia se ha completado, el médico debe revisarla y hacerse una serie de preguntas, lo que es realizado rápidamente si el entrenamiento ha sido adecuado. La autoevaluación es la base para disminuir los errores de conocimiento.

Mejorando el conocimiento

Todo médico asistencial o investigador tiene la responsabilidad de mejorar sus conocimientos. El método utilizado para ello debe quedar bien establecido durante el internado y la residencia médica. Un alumno suele arribar a la institución esperando ser educado por un grupo de docentes experimentados. Las buenas instituciones están preparadas para enseñar sus educandos a seguir el camino de la educación continua y también a resistir el embate de la publicidad y los vendedores.

La prevención de los errores por desconocimiento no puede lograrse a menos que el alumno, cuando comience a practicar la medicina, vele por el bienestar de sus pacientes e intente hacer lo mejor por ellos. Los docentes con alumnos jóvenes deben señalarle cuál es el camino para lograrlo. El hábito autodidacta debe adquirirse durante el entrenamiento. No existe manera de evitar los errores producidos por la falta de conocimiento, a menos que un médico sensible, percatándose de que no sabe lo suficiente acerca del problema de su paciente, pida ayuda. Pero, es posible que esta actitud sensible no pueda evitar los errores, porque aún el médico sensible puede no darse cuenta de su falta de conocimiento.
 
La prevención de los errores del conocimiento debidos a la aplicación equivocada o a la falta de uso del conocimiento

La solución es la historia clínica, la cual debe ser al mismo tiempo breve y completa. Debe ser comprendida con facilidad por otro médico y las páginas deben estar ordenadas y la información más importante destacada. Es necesario controlar si lo escrito está correcto y es comprensible. Para ello, es útil incluir la información en un orden preestablecido (antecedentes, examen físico, laboratorio, diagnóstico, etc,). Un generalista debe describir todos los componentes de la enfermedad. Un subespecialista evalúa más a fondo un órgano específico pero describe suficientemente las otras partes del organismo para identificar las afecciones que podrían influir en la toma de decisiones.

Los generalistas y subespecialistas deben investigar cada tema a cada momento en una base de datos definida. Deben conocer los mecanismos responsables de las anormalidades y contar con las habilidades para encontrarlos. Este es el primer paso en la eliminación de los errores de conocimiento. Es decir, un médico debe conocer cuál es la información que debe recoger de un paciente y tener la habilidad para hacerlo. Por otra parte, los médicos especialistas deben comprender los mecanismos que intervienen en las anormalidades halladas. Esto no puede ser pasado por alto.

Habiendo identificado las anormalidades en un paciente, el médico debe detenerse y reflexionar. El médico selecciona varios temas en la base de datos y crea una percepción nueva denominada problema. Los enunciados de los problemas, los cuales se registran en una página aparte, son el resultado del análisis y se enumeran 1, 2, 3, 4, etc. Si el médico no sabe cómo agrupar las anormalidades y hacer un solo diagnóstico, debe enunciar cada anormalidad por separado, cada una como un problema. Después se marca con una flecha los problemas que faltan por aclarar. Luego, el médico busca la anormalidad en un libro o en Internet. El hecho de dejar sin explicación una anormalidad es un obvio error de conocimiento por omisión. Para diseñar el plan inicial para cada problema se utilizan el mismo número y título del problema. Esto facilita la identificación que se ha hecho de cada problema específico.

Existen 3 tipos de planificación: planes diagnósticos, en los que se detalla el plan para el diagnóstico específico de cada problema; el plan para el diagnóstico diferencial y los planes educacionales para el problema. El contenido de cada oración debe ser importante para el asunto indicado en la declaración del problema. La solicitud de exámenes complementarios se identificará con el mismo título y número del problema. Por último, para cada problema activo se escribirá la evolución numerada y titulada. Todas las anotaciones deben ser pertinentes a la declaración del problema. Esto obliga al médico a determinar qué es exactamente lo que debería controlarse para cada problema. Los datos nuevos se anotan bajo los encabezamientos “subjetivo” y “objetivo”. Luego, el médico evalúa los datos nuevos y crea un plan nuevo. Es decir, todas las declaraciones deben estar relacionadas con el problema que está siendo evaluado. Esto evita el error de conocimiento común, que es dejar de explicar las anormalidades halladas, ignorándolas en un párrafo de terminología desorganizada y no relacionada. El médico no debe escribir P/E donde “P” equivale a plan y “E” equivale a evaluación, porque esos 2 esfuerzos mentales son totalmente diferentes y no deben mezclarse.

La historia clínica también debe permitir la clasificación de la enfermedad, basada en el conocimiento adquirido con el avance de la medicina (por ej., la clasificación de las enfermedades cardícas y vasculares periféricas de la New York Heart Association o la clasificación de las neoplasias). No se deben incluir palabras redundantes, con una escritura breve y completa, clara y con datos importantes, y lista para ser revisada rápidamente por el médico que la ha confeccionado. Por último, el autor recomienda el libro escrito por William Strunk y E. R. White para todos los médicos que hacen historias clínicas.

 

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