Sutura mecánica con stents recubiertos | 24 MAR 09

Complicaciones de la cirugía bariátrica

Uso de stents endoscópicos para tratar complicaciones anastomóticas después de la cirugía bariátrica.
Autor/a: Dres. Eubanks S, Edwards CA, Fearing NM, Ramaswamy A, de la Torre RA, Thaler KJ, Miedema BW, Scott J Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi J Am Col Surg. 2008; 206(5): 935-939

Introducción

La cirugía para la pérdida de peso puede reducir efectivamente el riesgo de mortalidad relacionado con las comorbilidades de la obesidad [1,2]. Pero los riesgos de la cirugía bariátrica existen, con complicaciones anastomóticas ocurriendo en 1% al 5% de los pacientes después del bypass gástrico. Las filtraciones de la línea de sutura mecánica también ocurren después de la gastrectomía en manga [3].

El tratamiento de las filtraciones anastomóticas tradicionalmente ha sido una combinación de drenaje quirúrgico o percutáneo y exclusión del sitio de filtración. La exclusión de la filtración incluye nutrición parenteral o nutrición enteral postanastomótica, permitiendo la cicatrización de la filtración. El tratamiento de las estenosis en la gastroyeyunostomía es la dilatación endoscópica. A menudo se requieren múltiples dilataciones y algunas de esas estenosis necesitarán una cirugía bariátrica de revisión con su alta tasa de complicaciones asociada.

El uso de opciones menos invasivas para tratar las complicaciones anastomóticas mientras simultáneamente se permite que los pacientes continúen con la alimentación por vía oral sería un avance en el manejo de estos casos. La colocación endoscópica exitosa de stents en las filtraciones anastomóticas después de la resección esofágica ha sido descrita [4-6]. Los stents comercialmente disponibles están hechos ya sea de poliéster (Polyflex, Boston Scientific Inc.) o nitenol (Alveolus Inc.) cubiertos con silicona y son removibles. Han sido publicadas series pequeñas evaluando el uso de stents para tratar las filtraciones anastomóticas después del bypass gástrico en Y de Roux [7,8]. El objetivo de este estudio fue presentar los resultados de una serie grande de stents recubiertos colocados endoscópicamente para el tratamiento de varias complicaciones anastomóticas después de la cirugía bariátrica.

Métodos

Los autores analizaron prospectivamente una base de datos conteniendo todos los pacientes tratados con stents endoscópicos por complicaciones después de la cirugía bariátrica, desde enero de 2006 hasta junio de 2007. El estudio fue aprobado por el University of Missouri Health Science Institution Review Board. Tanto el bypass gástrico en Y de Roux como la gastrectomía en manga fueron incluidos en este análisis. Las complicaciones fueron identificadas como filtraciones agudas de la línea de sutura mecánica, fístulas crónicas gastrocutáneas o estenosis anastomóticas refractarias. Las filtraciones agudas fueron definidas como aquellas que ocurrían dentro del primer mes postoperatorio. Las fístulas crónicas fueron definidas como las fístulas gastrocutáneas presentes por más de 1 mes. Las estenosis anastomóticas refractarias fueron definidas como estenosis persistentes clínicamente significativas que fueron dilatadas endoscópicamente más de dos veces sin mejoría. En todos los pacientes con filtraciones agudas, se efectuó un drenaje externo y los stents fueron colocados dentro del 1º día de identificación.

Se usó guía endoscópica y fluoroscópica para colocar los stents. Primero, se usó la endoscopía para identificar el área de filtración o de estenosis. La misma fue luego marcada con un marcador radiopaco. Al principio en esta serie, se usaron marcadores metálicos externos para señalar la filtración (clips para papel). En la última parte de la serie, se inyectó contraste hidrosoluble en la mucosa adyacente a la filtración para usarlo como un marcador interno. Este fue un marcador más preciso, con menos variabilidad con los movimientos y la respiración. Las estenosis fueron identificadas y dilatadas por al menos 3 minutos con un balón de 18 mm. Un alambre guía flexible fue pasado a través del endoscopio hacia abajo a la rama de Roux o al duodeno, dependiendo de si se había realizado un bypass gástrico o una gastrectomía en manga. El endoscopio luego fue removido y se usó la fluoroscopía para posicionar el stent a través de la filtración o de la estenosis utilizando el alambre guía y el marcador radiopaco para ubicarlo adecuadamente.

Tanto el stent con cobertura de silicona de nitenol (Alveolus Inc.) como el de poliéster (Polyflex, Boston Scientific Inc.) fueron usados en esta serie. Los stents de poliéster vienen con diámetros de 16, 18 y 21 mm, variando en longitud de 9, 12 y 15 cm. El sistema de despliegue tiene 12 a 14 mm de diámetro. Los stents de nitenol o basados en metal vienen con diámetros similares pero con largos de 10 o 12 cm; los stents cubiertos con metal vienen con un sistema de liberación de 7 mm que hace posible su pasaje a través de las estenosis más apretadas. Los stents fueron usado con base en la disponibilidad y preferencia del cirujano para cada paciente individual.

Al día siguiente de la colocación se realizó un estudio contrastado del tracto gastrointestinal superior. Si no se observaron filtraciones se comenzó con una dieta líquida. La nutrición oral consistió en una dieta líquida alta en proteínas que fue empleada en todos los pacientes en postoperatorio de cirugía bariátrica. Después del alta hospitalaria, los pacientes fueron vistos semanalmente y se tomó una radiografía abdominal para determinar la posición del stent. Los pacientes que empeoraron fueron evaluados con una esofagogastroduodenoscopía y un estudio contrastado del tracto gastrointestinal superior.

Resultados

Hubo 19 pacientes identificados durante el período de estudio con complicaciones de la línea de sutura mecánica después de cirugía bariátrica, que fueron tratados con stents endoscópicos. Once pacientes tuvieron filtraciones agudas de la línea de sutura o anastomóticas. Dos pacientes tuvieron fístulas gastrocutáneas crónicas. En seis pacientes se identificó una estenosis anastomótica refractaria a más de dos dilataciones endoscópicas. Seis pacientes fueron derivados de otras instituciones para su tratamiento. Siete de las complicaciones ocurrieron después de la conversión de una gastroplastia vertical con banda a un bypass en  Y de Roux.

Los datos demográficos de los pacientes y los resultados se resumen en la Tabla 1. El tiempo operatorio promedio para la colocación del stent fue de 47 minutos. La mejoría sintomática de la náusea y el dolor ocurrió en el 90% de los pacientes. La nutrición oral inmediata fue iniciada en el 79% de los pacientes. Dos de los 4 pacientes en los que no se comenzó inmediatamente con la nutrición oral estaban intubados al momento de la colocación del stent y la alimentación oral se comenzó inmediatamente después de la extubación.

· TABLA 1: Datos demográficos y respuesta inicial al tratamiento con stents

 

Filtración aguda

Fístula crónica

Estenosis

Global

Hombre:Mujer

2:9

0:2

0:6

2:17

Edad promedio (años)

46

47

41

46

Mejoría sintomática (%)

91

100

84

90

Nutrición oral inmediata (%)

65

100

100

79

 

· TABLA 2: Resultados alejados del tratamiento con stents

 

Filtración aguda

Fístula crónica

Estenosis

Global

Duración promedio stent (días)

25

28

7

20

Tiempo promedio para curación

33

45

7

30

Tasa de curación (%)

89

50

83

84

Tasa de complicación (%)

9

0

33

16

Seguimiento promedio (meses)

3,2

6,5

2,3

3,6

 

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