IECA | 11 AGO 08

Efectos de la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina y del sistema renina-angiotensina

Identificación de las poblaciones especiales con sobreactivación del sistema renina-angiotensina y de los pacientes que se obtendría máximo beneficio de su inhibición.
Autor/a: Dres. Asselbergs F, van Gilst W Fuente: SIIC Current Opinion in Cardiology 22(4):267-272, 0

Introducción

La información proveniente de estudios clínicos sugiere que la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) tiene mayor repercusión que cualquier otra clase de droga en la medicina cardiovascular al reducir el riesgo de muerte, infarto de miocardio (IM), accidente cerebrovascular (ACV), diabetes y deterioro renal. Los inhibidores de la ECA (IECA) son la única clase de drogas incluida en todas las condiciones comórbidas listadas en las normas norteamericanas más recientes sobre tratamiento de la hipertensión (HTA).

Es claro que los IECA, además de sus efectos hipotensores, cuentan con otros efectos protectores significativos sobre la función miocárdica y vascular. Sin embargo, el estudio Prevention of Events with ACE Inhibition (PEACE), publicado recientemente, no demostró beneficios del trandolapril para reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con cardiopatía estable y función sistólica preservada. Los resultados de este estudio se contraponen con otros trabajos realizados en pacientes con cardiopatía isquémica, como el Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) y el EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease (EUROPA). Esta discrepancia podría deberse a la inclusión de pacientes de bajo riesgo en el PEACE que recibieron tratamientos concomitantes eficaces, como revascularizaciones y terapia con estatinas. Sin embargo, las tasas de morbilidad y mortalidad cardiovascular en el EUROPA y el PEACE fueron similares; además, los porcentajes de pacientes que recibieron antiagregantes plaquetarios, beta bloqueantes e hipolipemiantes también fueron similares. Los autores proponen una explicación alternativa para las diferencias observadas al sostener que los IECA son más eficaces en pacientes con mayor riesgo cardiovascular asociado con la activación del sistema renina-angiotensina (SRA).

En este artículo, los autores revisaron el mecanismo de acción y efectuaron un resumen de la literatura actual acerca del potencial terapéutico de la inhibición de la ECA en diferentes poblaciones de riesgo, para señalar aquellos pacientes que más se beneficiarían con esta inhibición.

Mecanismo de acción de los IECA

En la enfermedad cardiovascular, las concentraciones de la ECA se encuentran elevadas y dependen de la presencia de ciertos factores de riesgo, del daño tisular local o del daño de los órganos blanco. Estas condiciones resultan en el incremento de los niveles tisulares de angiotensina II y la disminución de las concentraciones de bradiquinina, que inducen variedad de efectos deletéreos sobre la función o la estructura miocárdica o vascular. Al bloquear la actividad de la ECA mayormente tisular, los IECA bloquean la conversión de angiotensina I a II y evitan la degradación de bradiquinina a péptidos inactivos.

Inhibición de la ECA en pacientes con HTA

La elección del agente farmacológico depende de los factores adicionales de riesgo en pacientes específicos, como diabetes o hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Los estudios iniciales sobre HTA sólo seleccionaron pacientes de acuerdo con el nivel de presión arterial (PA), sin criterios de inclusión adicionales, como la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular. El Captopril Prevention Project comparó los efectos del captopril con el tratamiento convencional, diuréticos y beta bloqueantes, sobre los eventos cardiovasculares en pacientes con HTA, excluyendo aquellos con enfermedad renal. Este estudio no demostró beneficio adicional del captopril respecto del tratamiento convencional sobre los eventos cardiovasculares. Estos resultados sugirieron que el descenso de la PA en sí mismo es más importante en pacientes con HTA y sin factores de riesgo adicionales. Los resultados del Swedish Trial of Old Patients with Hypertension-2 confirmaron esta hipótesis; en ese estudio, los IECA, los bloqueantes cálcicos o las drogas convencionales fueron similares en la prevención de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. De esta forma, los IECA no son superiores a otros agentes antihipertensivos en pacientes con HTA y sin factores adicionales de riesgo.

Inhibición de la ECA en pacientes con deterioro de la función renal

La activación del SRA es un mecanismo fundamental en la enfermedad renal. La activación de la angiotensina II media la lesión tisular al favorecer la expresión de factores de crecimiento, citoquinas inflamatorias y fibrosis intersticial. Si bien los riñones producen y secretan renina a la circulación sistémica, el SRA local opera dentro del riñón y la sobreactivación contribuye en forma importante a la hipertensión sistémica. Varios estudios han demostrado que la inhibición de la ECA disminuye la progresión de la enfermedad renal en pacientes con diabetes tipo 1 y 2 y en aquellos no diabéticos y con nefropatía. Además, este efecto beneficioso sobre la función renal supera el efecto hipotensor de los IECA. La activación del SRA se ha relacionado con el incremento de la permeabilidad glomerular a la albúmina en modelos de ratas hipertensas, lo que puede contribuir a la aparición de microalbuminuria. La excreción urinaria de albúmina es un marcador de riesgo para enfermedad renal y cardiovascular en pacientes diabéticos y no diabéticos. Se ha comunicado que los IECA disminuyen la excreción urinaria de albúmina y previenen la aparición de microalbuminuria, no sólo en poblaciones de alto riesgo con diabetes o nefropatía sino también en sujetos de menor riesgo. Es interesante mencionar que varios estudios demostraron que el grado de reducción de la albuminuria podría predecir los efectos de la inhibición del SRA sobre la enfermedad renal. El estudio RENAAL señaló que el efecto protector del losartán sobre la evolución renal podría explicarse casi en forma completa por su efecto antiproteinúrico. Estos datos sugieren que la excreción urinaria de albúmina podría utilizarse como objetivo del tratamiento, similar a la PA, para reducir los eventos renales y cardiovasculares en pacientes con nefropatía.

Según los autores, la albuminuria es un indicador de un SRA activado y se puede utilizar para predecir la eficacia de la inhibición de este sistema. Así, demostraron que la excreción urinaria de albúmina es muy susceptible a la inhibición de la ECA también en pacientes sin nefropatía y con diabetes. Además, en esta población, el tratamiento se asoció con mejoría de la evolución clínica y su efecto beneficioso estuvo presente predominantemente en sujetos con la mayor excreción urinaria de albúmina.

 

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