Evaluación | 28 MAY 08

Dolor abdominal agudo en los adultos

Algoritmos para la población general y poblaciones especiales.
Autor/a: Dres. Sarah L. Cartwright, Mark P. Knudson Fuente: Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Am Fam Physician.2008;77(7):971-978.

El dolor abdominal es una presentación común en los pacientes ambulatorios (1,5% de las visitas al consultorio externo y 5% en las salas de emergencia). Aunque es benigno, el 10% de los pacientes que consulta en las salas de emergencia, y en menor porcentaje en los consultorios, tiene una causa grave que pone en riesgo la vida o requiere tratamiento quirúrgico.

Diagnóstico diferencial

La localización del dolor orienta la evaluación ya que en la primera consulta es importante descartar si existe una enfermedad grave, como la disección aórtica o la isquemia mesentérica, o enfermedades con indicación quirúrgica como la apendicitis y la colecistitis. Se deben tener en cuenta las enfermedades de la pared abdominal como la contractura muscular o el herpes zoster, porque pueden confundir el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial del dolor abdominal

Localización del dolor

Diagnósticos posibles

Hipocondrio derecho Biliar: colecistitis, colelitiasis, colangitisColónico: colitis, diverticulitisHepático: absceso, hepatitis, tumorPulmonar: neumonía, emboliaRenal: nefrolitiasis, pielonefritis
Epigástrico Biliar: colecistitis, colelitiasis, colangitisCardíaco: infarto de miocardio, pericarditisGástrico: esofagitis, gastritis, úlcera pépticaPancreático: tumor, pancreatitisVascular: disección aórtica, isquemia mesentérica
Hipocondrio izquierdo Cardíaca: angina, infarto de miocardio, pericarditisGástrica: esofagitis, gastritis, úlcera pépticaPancreática: tumor, pancreatitisRenal: nefrolitiasis, pielonefritisVascular: disección aórtica, isquemia mesentérica
Periumbilical Colónica: apendicitisGástrica: esofagitis, gastritis, úlcera péptica, tumor u obstrucción del intestino delgadoVascular: disección aórtica, isquemia mesentérica
Fosa ilíaca derecha Colónico: apendicitis, colitis, diverticulitis, EII, SCIGinecológico: embarazo ectópico, fibromas, tumor de ovario, torsión de ovario, EIPRenal: nefrolitiasis, pielonefritis
Suprapúbico Colónico: apendicitis, colitis, diverticulitis, EII, SCIGinecológico: embarazo ectópico, fibromas, tumor de ovario, torsión de ovario, EIPRenal: nefrolitiasis, pielonefritis
Fosa ilíaca izquierda Colónico: colitis, diverticulitis, EII, SCIGinecológico: embarazo ectópico, fibromas, tumor de ovario, torsión de ovario, EIPRenal: nefrolitiasis, pielonefritis
Cualquier localización Pared abdominal: herpes zoster, contractura muscular, herniaOtros: obstrucción intestinal, isquemia mesentérica, peritonitis, abstinencia de narcóticos, crisis hemolítica, porfiria, EII, envenenamiento por metales
EII: enfermedad inflamatoria intestinal; SCI: Síndrome del colon irritable; EIP: enfermedad inflamatoria pélvica

Historia y examen físico

Aunque la localización del dolor abdominal orienta la evaluación inicial, los signos y síntomas que lo acompañan son predictivos de ciertas causas y pueden ayudar al diagnóstico diferencial.

En lo posible, para recabar datos de la historia el paciente no debe estar sedado. El diagnóstico diferencial inicial se basa en la localización, la irradiación y la migración del dolor. Luego, se deben obtener datos sobre el inicio, la duración, la intensidad y el tipo de dolor como así los factores que lo alivian o empeoran. Algunos elementos de la historia son muy valiosos (por ej., constipación y distensión abdominal en los cuadros de obstrucción) mientras que otros son muy inespecíficos (por ej., la anorexia). En las mujeres y los ancianos hay que tener en cuenta enfermedades específicas.

Los síntomas asociados al dolor orientan el diagnóstico diferencial. En la obstrucción intestinal, el síntoma de mayor valor predictivo es la constipación. En la apendicitis, el dolor en la fosa ilíaca derecha es de gran valor predictivo pero también son signos con sospecha de apendicitis la migración del dolor desde la zona periumbilical hacia la fosa ilíaca derecha y la fiebre. El cólico acompaña a muchas enfermedades de las vísceras huecas. Su localización puede ayudar a diagnosticar la causa. La ausencia de dolor cólico descarta la colecistitis pero menos del 25% de los pacientes con colecistitis aguda se presentan sin dolor o cólicos en el hipocondrio derecho. La úlcera péptica suele asociarse con infección por H. pylori, aunque la mayoría de los pacientes desconocen su situación. Hay que tener en cuenta la presencia de los signos y los síntomas de la úlcera péptica. La fiebre, los vómitos, el síncope o el presíncope en pacientes con dolor abdominal sugieren la presencia de hemorragia gastrointestinal.

El aspecto general del paciente y sus signos vitales pueden ayudar a establecer el diagnóstico diferencial. Los pacientes con peritonitis tienden a quedarse muy quietos, mientras que los que sufren un cólico renal cambian constantemente de posición. La fiebre indica infección pero su ausencia no la descarta, sobre todo en ancianos e inmunosuprimidos. La taquicardia y la hipotensión ortostática sugieren hipovolemia. Cuando hay dolor en el hemiabdomen superior no deben descartarse las causas cardiopulmonares como la neumonía o la isquemia coronaria.

Existen maniobras semiológicas específicas que permiten predecir el origen del dolor, como el signo de Carnett (dolor en la pared abdominal al elevar la cabeza); el signo de Murphy, en el 65% de las colecistitis; el signo del psoas en pacientes con apendicitis. La inmovilidad de la pared y el dolor a la descompresión son inespecíficos. Se recomienda el examen rectal y ginecológico para detectar un bolo fecal, un tumor palpable o la presencia de sangre oculta en la materia fecal. El dolor en la pared derecha del recto evidencia un apéndice retrocecal. El examen ginecológico puede detectar flujo como en las vaginitis. El dolor a la movilización del cuello del útero con signos peritoneales puede representar un signo de embarazo ectópico y otras complicaciones ginecológicas (salpingitis o abscesos tuboováricos).

Laboratorio

El hemograma con recuento de leucocitos es apropiado cuando se sospecha infección. En los pacientes con epigastralgia, la determinación de amilasa y lipasa ayudan al diagnóstico de pancreatitis. El hepatograma es importante en trastornos del hipocondrio derecho como los es el análisis de orina en pacientes con hematuria, disuria y dolor en la fosa lumbar. La prueba urinaria para embarazo en mujeres en edad fértil y dolor abdominal permite el diagnóstico diferencial e influye en la decisión de hacer estudios por imágenes y exponer a la paciente a la radiación. Ante el riesgo de enfermedades de transmisión sexual son útiles los tests para clamidias y gonorrea.

 

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