Introducción
La fibrilación auricular (FA) es el trastorno sostenido del ritmo cardíaco más frecuente, con incremento en la mortalidad y la morbilidad por accidente cerebrovascular (ACV), tromboembolismo (TE), insuficiencia cardíaca (IC) y deterioro en la calidad de vida. Debido tanto al aumento de la edad de la población de los países desarrollados como a la mejoría en el tratamiento del infarto de miocardio (IM) y de la IC, la prevalencia de FA se halla en aumento.
El objetivo de esta revisión fue actualizar el manejo de la FA, con interés especial en las estrategias farmacológicas y no farmacológicas para el control de esta arritmia.
Generalidades
En la mayoría de los pacientes, la FA se puede reconocer fácilmente con base en el electrocardiograma; sin embargo, existe gran superposición en ciertas características electrocardiográficas de fibrilación, aleteo y taquicardia auricular. La presentación clínica de la FA se puede clasificar según las características temporales.
Se considera FA recurrente cuando un paciente tiene 2 o más episodios, que pueden ser paroxísticos o persistentes.
Se diagnostica FA paroxística si el episodio se detiene espontáneamente dentro de los 7 días, pero se considera persistente si se requiere cardioversión (CV) eléctrica (CVE) o farmacológica (CVF) para detener la arritmia.
La FA permanente se produce cuando el paciente permanece con arritmia, cuando la CV no es eficaz o se juzga inapropiada. Se considera como CV inapropiada si existen, por ejemplo, contraindicaciones para la anticoagulación, enfermedad cardíaca estructural (aurícula izquierda mayor de 5.5 cm, estenosis mitral) que hace poco probable el mantenimiento a largo plazo del ritmo sinusal (RS), una duración prolongada de la FA (habitualmente más de 12 meses), antecedentes de intentos fallidos de CV o recurrencias (o ambos), aun con la utilización concomitante de drogas antiarrítmicas (DAA) o técnicas no farmacológicas y una causa actual y reversible de FA (por ejemplo, tirotoxicosis).
Independientemente de la clasificación temporal, el enfoque debe ser guiado por los síntomas, la presencia o no de compromiso hemodinámico y las comorbilidades asociadas. Es mandatario el tratamiento antitrombótico apropiado basado en el riesgo de ACV o TE. En las formas paroxísticas y persistentes se puede iniciar rápidamente tanto el control del ritmo (CR) como el control de la frecuencia (CF), aunque gran cantidad de pacientes requerirán ambos.
De todas formas, lo anterior constituye una división simplista, dado que la FA permanente se puede eliminar satisfactoriamente mediante catéter y ablación quirúrgica, aun en presencia de enfermedad cardíaca estructural avanzada, especialmente con el tratamiento conjunto con DAA.
Inicio reciente de FA
En muchos pacientes con FA de inicio reciente, ésta revierte espontáneamente, aunque a aquellos en los que permanece la arritmia y se encuentran con inestabilidad hemodinámica, debido a una respuesta ventricular rápida, se les debe realizar CV de urgencia. Con frecuencia, estos pacientes presentan síndrome de preexcitación, respuesta ventricular muy rápida o daño cardíaco estructural.
Control agudo de la respuesta ventricular
Se requiere el control agudo de la respuesta ventricular para mejorar el estado hemodinámico y los síntomas. De acuerdo con los datos de los estudios Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) y RAte Control vs Electrical cardioversion (RACE), se debe alcanzar una frecuencia cardíaca en reposo de menos de 100 latidos por minuto mediante la utilización de agentes por vía intravenosa u oral que bloqueen el nodo AV (verapamilo y diltiazem, betabloqueantes y digoxina).
Debido a que el Verapamilo por vía intravenosa ejerce efectos más potentes inotrópicos negativos y vasodilatadores periféricos, se prefiere el Diltiazem por vía intravenosa, en especial en pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo o hipotensión. Los betabloqueantes por vía intravenosa son eficaces para producir el bloqueo del nodo AV mediante sus propiedades simpaticolíticas.
Por su parte, la Digoxina tiene efectos cronotrópicos negativos e inotrópicos positivos, por lo cual es una droga de primera elección y apropiada en pacientes con IC y FA, y es una alternativa en sujetos con hipotensión. Debido a que el efecto de la digoxina sobre la respuesta ventricular es mediado por el efecto vagotónico a nivel del nodo AV, el inicio de la acción puede demorar varias horas, por lo que es ineficaz en subgrupos con niveles elevados de catecolaminas circulantes, como en estado posoperatorio, sepsis aguda, isquemia miocárdica y enfermedad pulmonar.
En pacientes en los que la monoterapia resulta inadecuada se pueden utilizar diferentes combinaciones con evaluación estricta del ritmo; se intenta evitar la combinación de betabloqueantes y verapamilo.
En pacientes con síndrome Wolff-Parkinson-White se encuentran contraindicados los agentes mencionados previamente. En aquellos hemodinámicamente estables se pueden utilizar DAA por vía intravenosa como flecainida o amiodarona. En enfermos con compromiso hemodinámico con IC grave o hipotensión, en quienes otras drogas son ineficaces o se encuentran contraindicadas, la amiodarona por vía intravenosa es segura y eficaz.
En pacientes con FA aguda, sin contraindicaciones y que no reciben anticoagulación, se debe iniciar tratamiento con Heparina si se planea la CVF o CVE.
CV
En las primeras 24 horas, en hasta el 50% de los pacientes con FA de inicio reciente, ésta revierte en forma espontánea; en caso contrario, se debe intentar la reversión farmacológica o eléctrica. En general, en sujetos sin lesión valvular con FA de menos de 48 horas se puede intentar la CV en forma segura con bajo riesgo de TE luego de la anticoagulación con heparina.
En pacientes con FA de más de 48 horas o con riesgo elevado de TE se requieren 3 semanas de anticoagulación con un rango internacional normatizado de 2 o superior. Alternativamente, el ecocardiograma transesofágico permite la CV inmediata con la utilización de heparina. Luego de la CV se debe administrar warfarina por un mínimo de 4 semanas para evitar la formación de trombos debido al atontamiento auricular en el período posterior a la CV. Se aconseja anticoagulación de por vida en pacientes con alto riesgo de TE o con factores de riesgo de recurrencia de la FA.
En episodios de inicio reciente (menos de 48 horas) se pueden utilizar en forma indistinta CVF o CVE debido a la eficacia similar, aunque cuando la duración es mayor, la última sería superior. Para FA de menos de 48 horas, la utilización por vía oral o intravenosa de DAA clase I o III puede conducir a la reversión en un 47% a 84% de los pacientes dentro de las 24 horas.
Para episodios de mayor duración sólo el 15% a 30% de los pacientes revertirán a RS con CVF. La elección de la DAA se basa en la presencia o ausencia de cardiopatía estructural; en sujetos con patología, las DAA clase I están contraindicadas debido al mayor riesgo de proarritmia. Si fracasa la CVF, se puede intentar la CVE, y también se pueden combinar las 2 estrategias.
Control de la Frecuencia versus Control del Ritmo
Varios estudios informaron diferencias no significativas entre las 2 estrategias respecto de la mortalidad, hemorragia mayor y eventos TE, al menos en el análisis por intención de tratar. En el estudio AFFIRM se observó una tendencia no significativa a un exceso de mortalidad con la estrategia del CR. Para criterios de valoración funcionales, 4 estudios comunicaron alguna mejoría en la capacidad de ejercicio en el grupo CR, lo que se confirmó en el Sotalol Amiodarona Atrial Fibrillation Efficacy Trial (SAFE-T). Además, los estudios mencionados alertaron sobre la baja eficacia y la potencialidad de efectos adversos de las DAA actuales, lo cual probablemente contribuye al riesgo asociado de ACV con el CR.
En un análisis del estudio AFFIRM se comunicó que la presencia de RS (con DAA o sin ellas) se asoció con reducción significativa del riesgo de muerte, pero la utilización de DAA se relacionó con incremento en la mortalidad. Por lo tanto, la disponibilidad de drogas más eficaces y seguras probablemente mejorará la evolución de la FA. Además, en este estudio, el riesgo de ACV isquémico se relacionó con la falta de anticoagulación o niveles subóptimos de ésta; por lo tanto, independientemente de la estrategia utilizada, la terapia anticoagulante es importante en el tratamiento de pacientes con FA y factores de riesgo de ACV.
Las normas del National Institute of Clinical Excellence (NICE) sugieren que se debería preferir como opción inicial la estrategia de CF en pacientes con FA persistente con las siguientes características: mayor de 65 años con enfermedad coronaria, con contraindicación para DAA, sin IC congestiva y no candidatos para la CV. Por el contrario, se debería optar por la estrategia del CR en la FA persistente en pacientes sintomáticos, jóvenes (menos de 65 años), que se presentan por primera vez con FA sola y en aquellos cuya FA es secundaria a una condición tratable o corregible. Estas categorías no son mutuamente excluyentes. En circunstancias apropiadas se puede considerar la posibilidad de restaurar el RS (por ejemplo, por ablación con catéter), especialmente en pacientes sintomáticos. Con avances recientes sobre desfibrilación bifásica, la CVE tiene una eficacia de hasta el 90% en la restauración de RS en pacientes seleccionados.
En la mayoría de los pacientes, la eficacia de las distintas DAA para el mantenimiento del ritmo luego de la CV es similar y sólo el 50% permanece en RS, con la posible excepción de la amiodarona. Además, existe el peligro de efectos adversos potenciales y la elección de la droga depende de las comorbilidades subyacentes. También se debe evaluar el riesgo de inducir arritmias potencialmente mortales (torsades de pointes).
En pacientes con IC sistólica, la amiodarona y la dofetilida son seguras y eficaces para el mantenimiento del RS. La dronedarona es un derivado no yodado de la amiodarona que tiene un perfil similar pero con propiedades electrofisiológicas más potentes y con toxicidad extracardíaca más baja.
En pacientes con FA paroxística infrecuente y sin cardiopatía estructural se puede utilizar una estrategia de “píldoras en el bolsillo” con la utilización de DAA clase IC (única dosis de 600 mg de propafenona o 300 mg de flecainida por vía oral) durante el episodio agudo en pacientes en que esta estrategia se ha probado como segura en el hospital.
Técnicas no farmacológicas
La eficacia limitada y los efectos proarrítmicos de las DAA han llevado a la exploración de tratamientos alternativos no farmacológicos. Además, las observaciones recientes sobre los mecanismos de la FA incentivaron el surgimiento de diferentes modalidades no farmacológicas dirigidas a eliminar los desencadenantes y a modificar el sustrato electrofisiológico para la prevención y el tratamiento de la arritmia.
Maze quirúrgico
El objetivo reside en producir barreras a la conducción en el área crítica y reducir la masa crítica dentro de las aurículas derecha e izquierda para evitar el mantenimiento de la FA. El procedimiento descrito por Cox consistía en rodear en forma circular las venas pulmonares y crear múltiples incisiones lineales en ambas aurículas mediante distintos procedimientos. La eficacia comunicada varía entre el 85% y 95%. Los efectos adversos potenciales incluyen disfunción del nódulo sinusal que requiere marcapaso permanente (aproximadamente el 6%), sangrado posoperatorio con necesidad de reoperación (alrededor del 5%), ACV (cerca del 0.5%), arritmias auriculares (30%), fístula aurículo-esofágica (menos del 1%) y mortalidad operatoria (entre 2% y 4%), especialmente en pacientes ancianos. Recientemente se ha modificado el procedimiento mediante la utilización de técnicas toracoscópicas con diferentes sondas y energía de ablación.
Marcapaso auricular y desfibrilación
No se ha investigado la utilización de marcapaso permanente en la FA paroxística en pacientes sin indicación convencional de este tratamiento. En sujetos con indicaciones convencionales para el implante, la utilización de marcapaso fisiológico más que el empleo de la estimulación ventricular mostró prevenir la FA. En la actualidad no está indicado el tratamiento mediante desfibrilación en esta patología. En pacientes que ya tienen cardiodesfibrilador implantable la utilización apropiada del equipo puede revertir la arritmia.
Ablación por catéter
En pacientes con FA refractaria o en aquellos que no toleran el tratamiento farmacológico, la ablación del nodo AV y el marcapaso permanente son efectivos para la mejoría sintomática o el CF (o ambos). Si bien se ha demostrado que este tratamiento es eficaz, también produce dependencia de marcapaso, requiere anticoagulación permanente y se asocia con proarritmia. Su utilización se considera en pacientes en los que han fracasado otras alternativas para el CR o el CF, y en aquellos que ya tienen implantado un marcapaso o un desfibrilador.
De acuerdo con la eficacia del procedimiento quirúrgico y el reconocimiento de que las venas pulmonares son un foco arritmogénico con despolarización rápida que inducen paroxismos de FA, las estrategias de ablación por catéter tienen como objetivo eliminar los disparadores que inician o perpetúan la enfermedad y modificar el sustrato auricular que prolonga la arritmia.
En la actualidad, la mayoría de los investigadores utilizan diferentes técnicas para la ablación curativa de la arritmia, con el objetivo de aislar eléctricamente las venas pulmonares de la aurícula izquierda (aislamiento ostial) o para modificar el sustrato de la aurícula izquierda alrededor de las venas pulmonares (ablación circunferencial). Varios estudios han demostrado la superioridad de este procedimiento sobre el tratamiento farmacológico habitual.
A pesar de esta superioridad, las técnicas se asocian con riesgo de complicaciones graves y potencialmente mortales. Se han informado complicaciones mayores en el 6%, incluidas aquellas secundarias al acceso vascular, ACV y accidente isquémico transitorio, estenosis importante de las venas pulmonares, proarritmia y lesión valvular, del nervio frénico, esofágica y traqueal en raras ocasiones. Además, el procedimiento es técnicamente dificultoso, depende de la destreza del operador, laborioso y la experiencia de la mayoría de los centros indica una menor incidencia de eficacia que la comunicada en aquellos con alto volumen de procedimientos. Además, gran proporción de pacientes tienen recurrencia asintomática de la arritmia y se requiere la repetición del procedimiento en el 10% a 40% de los casos.
En la actualidad se puede considerar la ablación de la FA en pacientes sintomáticos resistentes o con intolerancia a la terapia farmacológica, o como una alternativa al tratamiento con amiodarona, especialmente en aquellos más jóvenes, con FA sola e IC congestiva.
Tratamiento de resincronización cardíaca
En pacientes con FA e IC, esta técnica se utiliza en forma creciente. Se ha comunicado mejoría de la calidad de vida, de la distancia caminada, de la fracción de eyección luego de 6 meses junto con la reducción de los diámetros ventriculares y auriculares izquierdos. A pesar de que la reversión a RS en los pacientes con FA persistente se produce en el 90% de los casos, en el seguimiento a 6 meses el 72% presenta otra FA.
Tratamiento antitrombótico: estratificación de riesgo y perspectiva para los pacientes
En pacientes con FA no valvular, el riesgo de ACV y TE se incrementa 4 o 5 veces, similar al de las formas paroxística o permanente. En estos enfermos, los eventos cerebrovasculares asintomáticos pueden contribuir a la demencia vascular y al deterioro cognitivo.
El CR no necesariamente reduce el riesgo de ACV y las recomendaciones actuales sugieren que, en presencia de factores de riesgo de ACV o si el riesgo de recurrencia de la FA es elevado, se debe considerar, luego de la CV, la anticoagulación de por vida. En estos pacientes, la warfarina es más eficaz que el placebo y que la aspirina para reducir el riesgo de ACV isquémico o embolismo sistémico.
En comparación con placebo, la aspirina sola reduce el riesgo de ACV en aproximadamente un 22%, similar al efecto del tratamiento antiplaquetario sobre la prevención de ACV en pacientes con alto riesgo de enfermedad vascular. Debido a que la FA coexiste frecuentemente con enfermedad vascular, la aspirina quizá tiene un efecto sobre esta última más que sobre la FA, específicamente para la prevención del ACV. La dosis recomendada de aspirina por ACC/AHA/ESC varía entre 81 y 325 mg/día, mientras que las recomendadas por el NICE se encuentran entre 75 y 300 mg/día; esto refleja las distintas formulaciones disponibles en EE.UU. y en Gran Bretaña. Las normas del American College Of Chest Physicians (ACCP) recomiendan una dosis diaria de 325 mg.
En pacientes que requieren interrupción temporaria de la anticoagulación por cirugía u otro procedimiento invasivo se debe considerar la utilización de heparina, especialmente en aquellos con alto riesgo de TE, como los que tienen válvula mecánica o antecedentes de este trastorno.
En pacientes con FA que presentan síndrome coronario agudo o que requieren angioplastia transluminal coronaria (ATC) existe una tendencia a utilizar aspirina más clopidogrel en aquellos que requieren investigaciones invasivas tempranas. Las normas del año 2006 de ACC/AHA/ESC recomiendan que luego de la ATC se pueden utilizar bajas dosis de aspirina (menos de 100 mg/día) o clopidogrel (75 mg/día), o ambos, junto con la anticoagulación con el objetivo de prevenir eventos isquémicos miocárdicos, pero aclaran que estas estrategias no se han investigado adecuadamente y se asocian con incremento del riesgo de sangrado. También recomiendan que el tratamiento de mantenimiento debe consistir en clopidogrel más warfarina. El clopidogrel debería administrarse por al menos 1 mes en los sujetos con stents metálicos, 3 meses en los que se hayan implantado stents liberadores de sirolimús, al menos 6 meses si liberan paclitaxel y al menos 12 meses en pacientes seleccionados, luego de lo cual se puede continuar con la monoterapia con warfarina.
Los factores de riesgo clínicos para ACV incluyen ACV previo o accidente isquémico transitorio (AIT), edad de 75 años o más, presencia de cardiopatía estructural, hipertensión, diabetes o enfermedad vascular, o presencia de disfunción sistólica moderada a grave. Estos criterios han llevado a la producción de varios modelos, de los cuales el CHADS (IC, hipertensión, edad mayor de 75 años, diabetes y ACV previo o AIT) es el esquema más popular y validado.
Futuro
Existe un interés creciente en la participación del sistema renina-angiotensina-aldosterona en la FA. Varios estudios comunicaron que el bloqueo de este sistema con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o bloqueantes de su receptor podría desempeñar un papel en la prevención de la recurrencia y en el mantenimiento del RS luego de la CV.
La inflamación puede ser importante en la fisiopatología de la FA. En un análisis reciente, la proteína C reactiva correlacionó positivamente con el riesgo de ACV y con el pronóstico. La inflamación parece preceder a la FA y contribuir a su persistencia, y también al estado protrombótico e hipercoagulable de la arritmia.
Se ha observado que los ácidos grasos poliinsaturados y las estatinas tienen propiedades antiinflamatorias que contribuyen con posibles propiedades antiarrítmicas. La información epidemiológica sugiere que el consumo de ácidos grasos poliinsaturados y de estatinas disminuye la incidencia de FA si se ingieren en el posoperatorio de la cirugía de revascularización miocárdica.
Existen nuevos anticoagulantes como los inhibidores directos de la trombina y los inhibidores del factor Xa que parecen promisorios como alternativas a los antagonistas de la vitamina K.