Tratamiento | 16 ABR 08

Abscesos perianales en lactantes

El tratamiento no quirúrgico en lactantes se asocia con reducción de formación de fístulas.
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Autor/a: Dres. Emily R. Christison - Lagay, Jason F. Hall, Paul W. Gales, Karen Bailey, Andrew Terluk, Allan Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dra. María José Chiolo Pediatrics 2007; 120; e548, e552

Los abscesos perianales en niños menores de 12 meses se asocian con una tasa de progresión a fístula anal del 20 al 80%.
A pesar de la relativa frecuencia con que se diagnostican abscesos perianales, no existe consenso en cuanto al manejo óptimo.
La decisión entre la observación, el uso de antibióticos o la incisión y drenaje a menudo se basa en la experiencia personal del médico.
Esta falta de normatización ocurre por ausencia de datos sobre la recurrencia o progresión de la fístula anal entre las diferentes modalidades terapéuticas.
En muchas instituciones la práctica habitual es incisión y drenaje de los abscesos perianales en niños menores de 12 meses.
La hipótesis de este estudio es que las tasas mas bajas de formación de fístulas se obtienen si no se realiza drenaje quirúrgico.

Métodos

Estudio de cohorte retrospectivo institucional durante un período de 10 años en dos hospitales (Hospital general de Massachussets y Hospital para Niños Enfermos de Toronto, Canadá.
Se contó con la aprobación de los respectivos comités.
Se incluyeron todos los pacientes menores a 12 meses y se les asignó un código según la Clasificación Internacional de Enfermedades, según correspondiera: absceso perianal o fístula anal.
Se identificaron 165 niños, y se pudo realizar seguimiento en 140.

Los abscesos se describieron como fluctuantes o con pus cuando se había realizado la incisión. El tamaño no fue registrado.
La obtención de datos incluyó información demográfica, presencia de síntomas, complicaciones médico - quirúrgicas, progresión de la fístula en el ano, y duración del seguimiento.
La hipótesis de prueba se realizó con el test de x2 para los datos categóricos y Test de Student''s para los datos continuos.
Se realizó un estudio multivariado de regresión logística utilizando el SPSS 14.
La variable dependiente fue el desarrollo de una fístula anal. Las covariables fueron: el hospital, sexo, drenaje quirúrgico, uso de antibióticos, y edad (en meses). Todas las variables fueron dicotómicas, con excepción de la edad, que fue continua.

Resultados

De los 165 niños identificados, los registros completos estuvieron  disponibles para 140 (82 y 58 de cada hospital).
El 96% de los pacientes del hospital de Massachussets  y el 90% de los del hospital de Toronto eran varones.
Los pacientes de ambas instituciones eran comparables en sexo y edad, siendo la media de edad de 3 meses.
El 10% de los pacientes del hospital de Toronto eran inmunocomprometidos: 4 de ellos presentaron neutropenia autoinmune, y 2 neutropenia secundaria a leucemia y fueron sometidos a quimioterapia.

En ninguno de estos pacientes el absceso fue drenado, y ninguno de desarrolló una fístula posteriormente.
No se detectaron pacientes inmunocomprometidos en el otro hospital. Aunque en el hospital de Toronto los pacientes mostraron una incidencia mayor de compromiso inmunológico, la eliminación de estos niños en el análisis no tiene impacto significativo en los resultados.
Entre las 2 instituciones el 59% de los abscesos fueron drenados y el 41% no. 
De los que fueron drenados, el 40% desarrolló una fístula anal en  comparación con el 16% los que no fueron drenados (p.. 001).
Aunque la frecuencia de drenaje de los abscesos difiere entre las 2 instituciones, el drenaje se asocia con un aumento en la incidencia de desarrollo de fístula anal.

En el análisis, las variables que se asociaron significativamente con el desarrollo de fístula anal incluyen la historia de drenaje quirúrgico y el uso de antibióticos.
El drenaje quirúrgico se asoció con un aumento del riesgo de desarrollar fístula anal (OR: 5,1; - IC 95%: 2,0-13,1).
El uso de antibióticos (oral o parenteral) fue protector y se asoció con una reducción del riesgo de formación de la fístula anal (OR: 0,14; - IC95%: 0,06 - 0,33).
En el hospital de Massachusetts, se ha demostrado una mayor tendencia al drenaje quirúrgico, con un 79% de abscesos anales drenados, ya sea en el servicio de urgencias o en el consultorio.
De los drenados quirúrgicamente, 69% desarrolló fístula anal. Del resto (no drenados) solo el 24%.
El uso de antibióticos coadyuvantes no fue consistentemente documentado. El desarrollo posterior de fístula anal no estaba relacionado con la edad al momento del drenaje, aunque el tamaño de la muestra limita el análisis estadístico de estos datos.

En el hospital de Toronto, el 31% los pacientes se sometieron a cirugía de drenaje. Todos menos 2 recibieron antibióticos (oral o parenteral), un paciente recibió antibióticos tópicos y uno no recibió.
De los pacientes sometidos a drenaje, el 28% desarrolló una fístula anal, en comparación con el 12,5% del los pacientes cuyo absceso no había sido drenado (p: 0.20). Aunque esta tendencia no es estadísticamente significativa, esta diferencia del doble en la tasa de formación de fístula, puede ser clínicamente significativa y puede alcanzar significación en una muestra de mayor tamaño.
El sexo, la edad, y la atención en uno u otro hospital no estuvieron significativamente asociados con la formación de la fístula.

Discusion

Mientras que en los niños mayores de 1 año parece observarse un aumento en el riesgo asociado a enfermedades subyacentes, el desarrollo de abscesos perianales en lactantes es idiopático.
La fístula anal durante la infancia se produce casi exclusivamente en los varones, lo que sugiere que puede ser consecuencia de infecciones en criptas anormalmente profundas que se encuentran bajo la influencia de los andrógenos.

En un análisis retrospectivo de 40 casos de fístulas anales Al-Salem y colaboradores no identificaron niñas.
Varias anomalías congénitas han sido especuladas para desempeñar un rol en la patogénesis, incluyendo las anomalías congénitas de las glándulas anales o criptas de Morgagni o la presencia de epitelio ectópico, pero no ha surgido ningún factor como determinante.

Este estudio (el mayor a la fecha) con pacientes menores de 1 año que presentaban abscesos perianales, demostró que el tratamiento no quirúrgico y los cuidados locales se asocian con una tasa significativamente menor de formación de fístula que cuando se realiza incisión y drenaje.

En concordancia con otras series publicadas, la mayoría de los pacientes del presente estudio eran varones menores de 4 meses, apoyando la hipótesis de la base hormonal de esta enfermedad.
La distribución de las edades de los lactantes parece tener un pico bimodal, sin embargo un número importante se observó entre 1 y 2 meses. Esto corresponde al nivel pico infantil de andrógenos en el primer año de vida.
Las tasas de formación de la fístula entre drenados y no drenados difieren significativamente entre ambos hospitales. Los resultados del análisis multivariado sugieren que esta diferencia puede atribuirse a la variabilidad en la administración de antibióticos.

Considerando que en el hospital de Toronto la administración de antibióticos es de rutina y en el de Massachusetts la prescripción de los mismos es individualizada.
Una segunda variable importante, no examinada en este estudio, puede ser el tiempo desde el diagnóstico hasta el seguimiento.
A pesar de la tendencia hacia el drenaje en el hospital de Massachusetts y los cuidados locales más antibióticos en el de Toronto, ambos centros pusieron de manifiesto la reducción de la formación de fístulas asociadas con la no intervención.

Esto sugiere que la formación de fístulas no es simplemente más común en las formas más severas de la enfermedad, más bien, parece que el acto de drenaje y la falta de administración de antibióticos predisponen a la formación posterior de la fístula.

Conclusiones

Sobre la base de estos resultados, se propone el manejo no quirúrgico,  haciendo hincapié en la higiene, los baños de asiento, y los antibióticos que son apropiados para el manejo de los abscesos perianales en lactantes.
La incisión y drenaje se asocia claramente con un aumento de la tasa de fístula anal. Si bien los resultados son de provocación, este estudio ha tenido limitaciones, y aboga por un estudio prospectivo y aleatorizado.

Comentario

El presente estudio aporta datos sumamente interesantes respecto al tratamiento de los abscesos perianales en lactantes menores de 1 año, al demostrar claramente que el tratamiento no quirúrgico, el cuidado local y la coadyuvancia antibiótica disminuye la incidencia de aparición posterior de fístulas perianales comparado con el manejo quirúrgico (incisión y drenaje). Con el desarrollo de trabajos prospectivos de mayor tamaño muestral podrá normatizarse el manejo de esta patología que está tan desestructurado en la actualidad.

 

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