Introducción

En este ensayo, los autores generan reflexiones basadas en estudios etnográficos previos de los procedimientos invasivos cardíacos que se vienen realizando en forma creciente sobre poblaciones cada vez más ancianas en Estados Unidos. Se analizó en qué forma los médicos y los pacientes evaluaron la edad avanzada en la toma de decisiones de tratamientos cardíacos invasivos (angioplastia, colocación de stents, cirugía de revascularización aortocoronaria, e implante de cardio-desfibriladores) en pacientes de 72-86 años de edad.

Se percibe tanto por parte de los médicos, como de los pacientes y su familia, una tendencia a realizar intervenciones cardíacas en pacientes de edad avanzada.

Este artículo resume los hallazgos en fuentes socio-médicas de la necesidad de un tratamiento invasivo imperioso y su impacto sobre los médicos y los pacientes respecto de procedimientos cardíacos para prolongar la vida.

La necesidad de tratamiento imperioso como una obligación ético-clínica

Al abordar este aspecto existen al menos tres cambios en el panorama socio-económico de los procedimientos cardíacos en Estados Unidos.

En primer término, los tratamientos cardíacos invasivos se desplazaron desde el concepto de que eran procedimientos agresivos y de alto riesgo hacia intervenciones estándar y de rutina.

En segundo lugar, también se ha desplazado el concepto de “edad avanzada” y existen definiciones cambiantes respecto de “cuan viejo es ser viejo” y los médicos consideran a la edad avanzada no como un tiempo de declinación inevitable sino como una morbilidad prevenible. Un cirujano cardíaco manifestó: “Un paciente jamás querría atenderse con un cirujano quién por un segundo pensó si valía la pena operarlo desde el punto de vista de su utilidad social y su longevidad potencial”.

En tercer lugar, los médicos intervencionistas tratan de evitar discusiones acerca del significado de la extensión de la vida debido a un fenómeno llamado “incremento tecnológico”: una vez que un tratamiento de cualquier tipo se inició, cada procedimiento subsiguiente es relativamente fácil de justificar porque sería incrementar en menor o mayor grado el procedimiento anterior. Es difícil detener este tipo de procedimientos en serie y de pequeña escala porque no hay puntos claros en la trayectoria del tratamiento respecto de cuando es clínica o moralmente aceptable rehusar el avance hacia el siguiente paso. Muchas veces prima la necesidad de mejorar la calidad de vida del paciente sobre la extensión de la vida que puede lograr un determinado procedimiento intervencionista.

En Medicina han variado los conceptos sobre "edad avanzada"

Los médicos clínicos consideran las premisas de “pecar de prudentes”, “verificar la seguridad” y “ofrecerle al paciente el beneficio de la duda”. De esta manera, los médicos clínicos consideran que estas son las únicas formas adecuadas para desplazarse a través del complejo matorral de ambigüedad pronóstica, juicios personales sobre la calidad de vida y la promesa actual de la medicina.

Opciones tácitas: sus consecuencias para los pacientes

Los pacientes y sus familias también perciben la necesidad del tratamiento imperioso. Sus deseos de optimizar la calidad y la expectativa de vida, junto con el sentimiento de obligación familiar dificultan enormemente priorizar las opciones médicas. Además, los pacientes raramente recuerdan haber recibido información acerca de los resultados potencialmente negativos del procedimiento invasivo, excepto cuando firman el consentimiento escrito que puede ser visto como un formulario obligatorio y de rutina. La mayoría de los pacientes señalan que no se les ofreció la opción de “no tratamiento”. A veces los médicos plantean la necesidad de un procedimiento intervencionista como una cuestión de supervivencia y ante este argumento la decisión queda en manos del médico en lugar del paciente.

Muchos pacientes consideran que cuando el médico no menciona la opción de “no tratamiento”, queda implícito que la alternativa no quirúrgica está fuera de consideración. Por lo tanto, las expectativas de un anciano respecto de la vida después del procedimiento quirúrgico, queda moldeada tanto por lo que se dijo como por lo que no se dijo. Es así que cuando el tratamiento no dio los resultados esperados, el paciente queda abrumado y desmoralizado.

Reflexiones y recomendaciones

Los tratamientos intervencionistas en la edad avanzada se caracterizan por un tira y afloja entre el deseo de prolongar la vida y el de un final digno. Es importante respetar la autonomía del paciente y compartir con él las decisiones con el propósito de que el paciente decida por sí mismo si quiere prolongar su vida o aceptar la posibilidad de la muerte. Sin embargo, es difícil imaginar una respuesta alternativa ante la exposición del médico sobre la necesidad de un tratamiento imperativo. Existe una sensación naive en decir “no” ante las opciones médicas disponibles, o retardar o detener el desfile tecnológico, aún ante la idea de que se asemeja a un tren descontrolado.

Los autores de este artículo sugieren algunas modestas recomendaciones para los médicos ante estas situaciones. En primer lugar, los médicos pueden adoptar la opción de aceptar la no intervención cuando el procedimiento solamente pretende aumentar la expectativa de vida. Al actuar de esta forma, los profesionales se encontrarán en situación más cómoda para discutir el control de los síntomas y las medidas de confort. Por su parte, los pacientes y sus familias pueden retener mejor las posibilidades de riesgo que surgen por la edad avanzada.

En segundo lugar, los médicos pueden informar más explícitamente la amplia gama de resultados en forma global y en un paciente en particular. De todas maneras, el médico debe tener en cuenta que por más explicaciones que un paciente haya recibido sobre los riesgos del procedimiento, puede sentirse profundamente decepcionado cuando el resultado fue desfavorable.

En lugar de adoptar un curso de acción rutinario sobre la base de los avances tecnológicos, debe haber una adecuada comunicación entre el médico y el paciente adaptada a la particular situación y necesidades de ese paciente. En una era en que los médicos deben desear y creer que la decisión del paciente es suprema, sería una ironía ir estrechando las alternativas ante la necesidad imperiosa de un tratamiento invasivo.