Dolor en artritis idiopática juvenil

La artritis idiopática juvenil (AIJ) es un grupo heterogéneo de desórdenes caracterizados por artritis crónica; es la enfermedad reumática más común en niños. Produce dolor y una significativa discapacidad a corto y mediano plazo. Su etiología es multifactorial y existe asociación genética con el antígeno leucocitario humano (HLA) DR1 y DR4 para AIJ poliarticular, y DR1-DRB1*0101 para la variedad oligoarticular. Los criterios para el diagnóstico son: niños menores de 16 años, con artritis de más de seis semanas de evolución en una o más articulaciones y haber excluido otras causas. La incidencia es de 1 a 22/100 000 y la prevalencia de 8 a 150 por 100 000/niños.

Actualmente, existen tres sistemas utilizados para la clasificación de pacientes pediátricos con artritis crónica: la del Colegio Americano de Reumatología (ACR) –la cual la clasifica en oligoarticular, poliarticular y sistémica–; la de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR), que la clasifica en sistémica, poliarticular, pauciarticular y artritis psoriásica; y la Liga Internacional y Asociación de Reumatología (ILAR), que la clasifica en sistémica, poliarticular con factor reumatoide positivo y negativo, oligoarticular (persistente o extendida), psoriásica, entesitis relacionada con artritis e indiferenciadas.

El tratamiento del dolor músculo-esquelético y articular secundarios a AIJ suele ser difícil, ya que se trata de un síntoma clínicamente significativo que requiere más atención e intervenciones inmediatas del reumatólogo pediatra. El dolor es quizá uno de los síntomas más comunes de esta enfermedad. Se han realizado diversas clasificaciones del dolor; básicamente existen dos modalidades: dolor agudo (<6 meses) y dolor crónico (>6 meses). El dolor agudo se percibe 0.1 segundos después del contacto con el estímulo doloroso; el impulso nervioso generado viaja hacia el sistema nervioso central a través de fibras de una alta velocidad de conducción (A) y generalmente desparece cuando la afección que lo origina llega a término. La mayoría de las veces es producido por estimulación nociva, daño tisular o enfermedad aguda.

Respecto al dolor crónico, éste tarda un segundo o más en aparecer y aumenta lentamente su frecuencia e intensidad durante segundos, minutos o varios días; persiste más allá del tiempo razonable para la curación de una enfermedad aguda, por lo que se le asocia a un proceso patológico crónico que provoca dolor continuo, se relaciona con las estructuras profundas del cuerpo, no está bien localizado y es capaz de generar un sufrimiento continuo e insoportable. El proceso de transducción es el mecanismo primario en la fisiología del dolor, se lleva a cabo mediante los nociceptores, mismos que son activados en presencia de daño tisular o inflamación. En dicho proceso se liberan sustancias que activan los receptores específicos de las fibras sensoriales, los cuales pueden activar directamente canales iónicos de voltaje o compuerta de ligando o a través de otros receptores asociados a proteínas G.

El proceso inflamatorio y el daño celular liberan una gran cantidad de sustancias que también actúan sobre los receptores. Los efectos de todas estas sustancias y estímulos son la excitación de la neurona y el movimiento del potencial de membrana para llevar al umbral de disparo hacia el potencial de acción (PAN). Los nociceptores poseen un alto umbral; cuando se alcanza este umbral y se produce un potencial de acción, los impulsos nerviosos generados son conducidos a la médula espinal, donde son liberados neurotransmisores excitadores, los cuales -mediante vías específicas como la espinotalámica, espinorreticular y espinomesencefálica- llegan al sistema nervioso central a partir del cuerno posterior de la médula espinal.

Allí se libera también un gran repertorio de sustancias neurotransmisoras y neuromoduladoras, muchas de las cuales son neuropéptidos, que no se encuentran en otras fibras nociceptoras. De ahí son enviados al tálamo y de éste a la corteza anterior del giro del cíngulo, entre otras, las cuales son activadas como respuesta al dolor. El tráfico de impulsos hacia el sistema nervioso central también es controlado por vías descendentes a nivel de los cuernos posteriores.

Todas estas particularidades, los neurotransmisores y mediadores liberados parecen ser los responsables de que los impulsos conducidos sean característicos del dolor. La causa más importante de dolor clínico es la inflamación, la cual da lugar a cambios químicos bien definidos que se presentan en el lugar donde ocurrió el daño tisular y en los procesos de enfermedad. El pH bajo y una variedad de mensajeros llamados algógenos son los causantes del dolor; las sustancias son: citocinas, prostaglandinas, histamina, 5-hidroxitriptamina, péptidos, acetilcolina. La bradicinina es liberada en el daño tisular, se halla en el exudado de inflamación, sensibiliza a los nociceptores para otros estímulos (como temperatura y tacto), actúa sinérgicamente con la serotonina y en las células posganglionares simpáticas, lo que provoca la liberación de ácido araquidónico y su conversión a PGE2, la cual estimula y sensibiliza a los PAN (este es el mismo mecanismo por el que la norepinefrina induce la formación de PGI2, actuando de la misma manera sobre los PAN). Modula también los canales de sodio activados por calor, mecanismo que implica la activación de la isoforma de la proteincinasa C.

El bajo pH provoca su liberación por la entrada de Ca++ extracelular. La liberación del factor estimulante de plaquetas por parte de los mastocitos induce la liberación de 5-HT por parte de las plaquetas, la cual es activadora de los receptores 5-HT, los cuales originan hiperalgesia en los PAN y en los receptores 5-HT,3 que potencian el dolor por otros  mecanismos, actuando a través de un segundo mensajero. No es claro el efecto de la histamina en el dolor; cuando los mastocitos son estimulados por la sustancia P liberan histamina, potenciando los efectos de prostaglandinas y otros eicosanoides de las células endoteliales. Las citocinas tienen diversos efectos e interacciones; las más importantes son: IL-1, que induce PGE2 en células no nerviosas, activa los PAN, estimula la expresión de receptores B1 (que unen bradicinina primero). La liberación de bradicinina seguida de un daño tisular activa los receptores B2 de manera directa y aumenta la expresión de receptor B1. La IL-8 estimula las neuronas simpáticas posganglionares, genera hiperalgesia e induce la liberación de PGE, que activa los PAN. El TNF induce la liberación de IL-1, IL-6 e IL-8.

Las prostaglandinas sensibilizan a los PAN (vía AMPc) y activan directamente nociceptores durante la inflamación. La sustancia P localizada en las neuronas de la raíz dorsal de la médula espinal es transportada hacia la periferia y liberada después de la activación de los PAN; además, intensifica el dolor por mecanismos que involucran inflamación, liberación de prostaglandinas, liberación de enzimas lisosomales, estimulación de citocinas y activación de linfocitos. El péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) es el más abundante y potente vasodilatador en las fibras aferentes primarias y modula la percepción del dolor en la periferia y cuerno dorsal de la médula espinal.