Psicotrópicos durante el embarazo y la lactancia

Introducción

El tratamiento de las embarazadas con enfermedad mental crea un dilema, agravado por la escasez de evidencia en la cual basar los principios del tratamiento psiquiátrico. La investigación de los psicotrópicos durante el embarazo es complicada por numerosos factores, incluyendo los de carácter ético. Las publicaciones al respecto solo consisten en el informe de casos y estudios de observación plagados de numerosos factores de error. El manejo de la psicopatología en el embarazo requiere un gran conocimiento de las enfermedades psiquiátricas, criterio clínico, pensamiento lateral y, quizás lo más importante, sentido común. La inclusión o exclusión de algunos artículos se basó en la importancia y la necesidad de evitar la redundancia.

Trastornos psiquiátricos durante el embarazo y el posparto

La enfermedad mental puede ser previa al embarazo o aparecer con él. Los trastornos psiquiátricos se presentan en mujeres en edad fértil; se calcula que cerca de 500.000 embarazos se complican anualmente con enfermedades psiquiátricas que surgen durante o el embarazo o son previas a él. Con respecto al efecto del embarazo sobre el estado mental, es interesante, dice la autora, que el 13% de las internaciones psiquiátricas de mujeres ocurre durante el primer año del posparto. Por otra parte, el 70% de las embarazadas tiene síntomas de depresión, y muchas cumplen con los criterios de depresión mayor. También se ha comprobado que los trastornos psicóticos reaparecen o empeoran durante y después del embarazo. La incidencia de psicosis posparto ha sido estimada en 0,1 a 0,2%.

Las fluctuaciones hormonales, el estrés emocional y otros factores (cambios personales y sociales) influyen en la salud mental. También existe mayor riesgo de suicido materno, el cual requiere un elevado índice de sospecha de enfermedad psiquiátrica en la mujer embarazada. Así como es importante la planificación del embarazo, también lo es la utilización de este período para detectar los problemas y aconsejar a las futuras madres.

Riesgos de la enfermedad mental materna no tratada

La enfermedad mental no tratada durante el embarazo repercute en la madre, el niño, la relación materno filial y la familia. Los riesgos de la falta de tratamiento pueden superar a los derivados del tratamiento. Los riesgos en la madre incluyen el daño personal o el suicidio y la negligencia y menor adherencia a los cuidados pre y posnatales. El apetito está reducido y el aumento de peso durante el embarazo es inadecuado, con mayor posibilidad de complicaciones gestacionales. El cigarrillo y el abuso de drogas, comunes en las embarazadas con enfermedad mental, también aumentan la posibilidad de eventos adversos. La psicosis no tratada entraña el riesgo adicional de infanticidio. La depresión y la ansiedad prenatal se acompañan de mal desarrollo fetal, evidenciado por el bajo peso al nacer y una circunferencia cefálica pequeña. La relación madre-hijo también se ve perjudicada, con consecuencias mediatas e inmediatas sobre el niño (alteraciones del vínculo y el apego, trastornos cognitivos, problemas emocionales y trastornos de conducta). No hay que olvidar, dice la autora, los efectos de la enfermedad mental sobre la familia.

Medicación psicotrópica y sus efectos en el niño

La exposición antenatal a los agentes psicotrópicos acarrea riesgos como efectos teratogénicos, toxicidad y posibles problemas neuroconductuales a largo plazo. Es muy importante el efecto teratogénico de la medicación materna durante el primer trimestre el embarazo, en particular entre la tercera y octava semanas. La exposición precoz a agentes teratogénicos (antes de la segunda semana de gestación) induce más la destrucción del feto (no viable) que efectos teratogénicos. La Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos ha confeccionado un sistema de clasificación de fármacos, en términos del riesgo para el nonato.

Agentes psicotrópicos y categorías de embarazo según la FDA

A pesar de los riesgos que corre el feto debido a la medicación durante el embarazo, la existencia de un riesgo inaceptablemente elevado de deterioro del estado mental de la madre suele obligar a continuar la medicación psicotrópica. Cuando dicho riesgo sobrepasa los riesgos que le acarrea al feto la medicación, se debe dejar un tratamiento mínimo acompañado por el control de la enfermedad psiquiátrica. También se puede intentar suspender la medicación (o reducir la dosis al máximo) hasta pasado el primer trimestre para evitar la acción teratogénica, aún a riesgo de recurrencia de la enfermedad psiquiátrica.

Farmacocinética y farmacodinámia de los agentes psicotrópicos durante el embarazo

Las modificaciones que se producen durante el embarazo (retardo del vaciamiento gástrico, hipoalbuminemia, mayor metabolismo hepático y aumento del clearance renal, pueden afectar mucho el nivel de los fármacos en el organismo lo que hace esencial dosificar y monitorear estrechamente las drogas. A esto se suma que el feto tiene menor capacidad para metabolizar los fármacos y producir concentraciones farmacológicas más elevadas que la madre.

Agentes psicotrópicos durante el embarazo

En este contexto son importantes los antidepresivos, antipsicóticos, antiepilépticos, estabilizadores del humor,  benzodiazepinas, anticolinérgicos y bloqueantes beta adrenérgicos.

Antidepresivos

Antidepresivos tricíclicos

Un metaanálisis reciente que comprendió 300.000 nacidos vivos no halló un aumento de la incidencia de malformaciones congénitas en los bebés cuyas madres recibieron estos fármacos durante el primer trimestre de gestación. Sin embargo, puede haber toxicidad neonatal, expresada por retención urinaria y obstrucción intestinal. En hijos de madres que recibieron dosis muy elevadas de antidepresivos tricíclicos pudieron observarse signos transitorios de abstinencia (irritabilidad, temblor, dificultad para la lactancia y el sueño y convulsiones relacionadas con la clomipramina). La desipramina es el antidepresivo tricíclico preferido durante el embarazo por su acción anticolinérgica débil y menor hipotensión ortostática.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Se considera que estos fármacos traen poco riesgo de acción teratogénica o complicaciones perinatales irreversibles. Se ha observado parto prematuro, bajo peso al nacer y bajo puntaje APGAR, además de complicaciones perinatales reversibles (síndrome de abstinencia). Aun existe controversia sobre su responsabilidad en los abortos espontáneos. La sertralina es la que provoca menor exposición fetal mientras que el citalopram y la fluoxetina inducen la más elevada. Sin embargo, se ha comprobado que la fluoxetina y la paroxetina, administradas en el tercer trimestre, se acompañan de mayor riesgo de complicaciones perinatales y de internaciones neonatales (reversibles) como el distrés respiratorio, la hipoglucemia y la ictericia. Dos estudios recientes han alertado sobre un posible aumento del riesgo de malformaciones congénitas y de malformaciones cardiovasculares congénitas, especialmente defectos del septo ventricular, en pacientes tratadas con paroxetina durante el primer trimestre. La autora no halló estudios sobre escitalopram.

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

Existen pocos datos sobre la seguridad de los IMAO durante el embarazo, a pesar de las décadas que se viene utilizando. Los estudios en animales indican acción teratogénica. Su potencial para causar crisis hipertensivas requiere seguir dieta y contemplar el riesgo de las asociaciones medicamentosas. No se aconseja su inicio durante la gestación; si la mujeres ya los está recibiendo, se recomienda cambiar a agentes alternativos, preferiblemente antes de la concepción o enseguida del diagnóstico de embarazo.