Riesgo quirúrgico y legal | 30 ENE 08

Lesión biliar durante la cirugía laparoscópica

Prevenir lesiones y demandas.
Autor/a: Dr. Strasberg SM Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi J Am Coll Surg 2006; 201(4): 604-11
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

Introducción

Este artículo discute simultáneamente la prevención de la injuria biliar y la reducción de la posibilidad de una demanda por una lesión no negligente de la misma. Estas son consideradas en conjunto durante los 3 períodos de encuentro con un paciente que va a ser colecistectomizado: preoperatorio, operatorio y postoperatorio. Los objetivos de este artículo son la prevención de la lesión quirúrgica de la vía biliar (LQVB) y el establecimiento de un abordaje práctico que se hará presente cuando la injuria no provenga de una negligencia. Los abogados demandantes se guían por el aforismo “Donde hay humo, hay fuego” y los pacientes pueden buscar a los abogados cuando consideran que su atención fue deficiente, aún cuando en realidad no hubiera sido así. Como resultado de ello,  pueden iniciarse acciones legales costosas y consumidoras de tiempo, a los fines de descubrir la evidencia que pudo haberse registrado en la historia clínica, en primer término.

La mejora del problema del aumento constante de los costos en los seguros por mala praxis a través de personas que están por fuera de la profesión, como – por ejemplo – los legisladores, es una meta que vale la pena. Pero perseguir esta estrategia solamente es semejante a buscar un buen departamento de policía en una comunidad pero tener cerraduras defectuosas en el hogar. Es mi opinión que, como cirujanos, podemos tener un gran impacto en los juicios por mala praxis en esta área enfocándonos sobre nuestras propias acciones. Las siguientes son sugerencias para lo que considero “buena práctica”. Las mismas están dentro de los estándares de atención pero no pretender ser “el estándar” de atención en el sentido de que excluyan a otros enfoques que también pueden ser apropiados. Los temas generales, tales como la evaluación de los pacientes adecuados para la cirugía de acuerdo con sus comorbilidades han sido omitidos.

Atención preoperatoria

La consulta inicial es usada para hacer el diagnóstico, determinar si el pacientes es candidato para la colecistectomía laparoscópica y para obtener el consentimiento para el procedimiento, aún cuando el formulario pueda no ser firmado en ese momento.

Indicación para la colecistectomía
La indicación para la cirugía debería estar claramente documentada en el registro y resumida por el cirujano en la nota de admisión o en la evolución de ingreso. En el paciente con una lesión biliar, la presencia de una indicación cuestionable para la operación (a menudo simplemente la falta de documentación) repercutirá sobre la atención global recibida por el paciente (por ejemplo, “La vía biliar fue lesionada en una operación que no estaba indicada”). La indicación más común para la colecistectomía es la colelitiasis sintomática y los elementos de diagnóstico son sencillos: cólico biliar y demostración de litos en los estudios de diagnóstico por imágenes. Por lo tanto, es deseable que se documenten las características del dolor y los resultados de los estudios complementarios. Cuando existen indicaciones menos frecuentes para la realización de una colecistectomía, tales como una disquinesia biliar o una vesícula alitiásica, los síntomas y la evidencia objetiva que enlace a los mismos con la vesícula son los elementos que deben ser registrados.

Consentimiento
El propósito del procedimiento de consentimiento es permitirle al paciente tomar una decisión autónoma sobre la cirugía. Autónoma significa que el paciente ha alcanzado la decisión de someterse a la operación por si mismo, después de hacer sido informado de una manera razonablemente completa sobre los beneficios y los riesgos del procedimiento. El resultado importante de tomarse el tiempo para brindar este tipo de consentimiento es un buen entendimiento de qué es lo que se espera de parte del paciente y, usualmente, de la familia del paciente. Un evento negativo inesperado es probablemente el hecho más común que dispara un litigio, porque ocasiona resentimiento y a menudo resulta en una pérdida de confianza en el cirujano. Contrariamente, cuando ocurren resultados negativos en un paciente que ha sido adecuadamente preparado para esa posibilidad, es mucho menos probable que se inicie una demanda. Al igual que la autonomía, la expectativa es una palabra clave en la evitación del juicio.

Los cuatro ítems de información que necesita un paciente para tomar una decisión autónoma son:

1. La racionalidad del procedimiento: cómo se llegó al diagnóstico y cómo la colecistectomía aliviará los síntomas y prevendrá las consecuencias tardías de la colelitiasis.


2. Descripción del procedimiento: qué es lo que realmente hará el cirujano y que experimentará el paciente desde el comienzo de la preparación para la operación hasta la completa recuperación.

3. Los riesgos del procedimiento, por tipo, incidencia de la gravedad y consecuencias.

4. Las alternativas al procedimiento propuesto.

El procedimiento debería ser explicado en términos sencillos y desde la perspectiva del paciente. Detalles tales como el grado de dolor postoperatorio y como será manejado, cuando se suspenderá la alimentación oral y cuando se retomará y cuando será posible la actividad normal y laboral son temas importantes para los pacientes. El riesgo de complicaciones debería ser descrito en términos realísticos, con datos aproximados pero certeros. Las razones para la conversión a colecistectomía abierta deberían ser discutidas y el papel de la conversión como una medida de seguridad enfatizado. Cuando existe una mayor posibilidad de conversión, como en los pacientes con colecistitis aguda [1], dicha probabilidad aumentada debería ser hecha con claridad. Cuando brinda información para el consentimiento, el cirujano es el maestro del paciente y, como buen maestro, debería confirmar que el paciente entiende lo que le ha sido dicho y conoce que le espera. Siempre que sea posible, las explicaciones deberían ser dadas en frente de miembros cercanos de la familia, típicamente el cónyuge y deberían continuarse con el cirujano iniciando la oportunidad de contestar preguntas (“Entendió usted todo y hay alguna pregunta que le gustaría hacer?”). Folletos diseñados para explicar el procedimiento y sus riesgos son de mucha ayuda y debe estimularse su uso. Pero ellos no reemplazan la necesidad de discutir el procedimiento entre el cirujano y el paciente.

Los pacientes, algunos de los cuales son médicamente ingenuos, frecuentemente son provistos con muchos elementos por diferentes individuos (el médico de la familia, cirujanos, enfermeras y otros) al momento en que presenta una colelitiasis sintomática. De manera no sorpresiva, muchos no recuerdan que se les habló preoperatoriamente y que ocasionalmente, quizás a causa de las condiciones locales, como una inflamación y de variaciones anatómicas, inevitablemente ocurre una lesión de la vía biliar durante la colecistectomía. Incuestionablemente, la demanda puede ser iniciada pero no porque hubiera existido en realidad negligencia durante la realización del procedimiento durante el cual se produjo la lesión biliar, sino porque el paciente y su familia no fueron informados de una manera en que ellos retuvieran la información que les permitiera conocer que era lo esperable.

La documentación de las explicaciones que condujeron al consentimiento es obligatoria. La negligencia en obtener el consentimiento usualmente no es un hecho clave en el juicio pero puede ser un elemento de complicación. La falla en la claridad del procedimiento para obtener el consentimiento puede parecer como “humo”, esto es, una práctica mala que sugiere otros errores de práctica a un abogado que investigue el caso. Si los miembros del jurado creen que el estándar de atención fue alterado cuando se obtuvo el consentimiento, probablemente sean más proclives a considerar que hubo alteraciones en todas partes. La buena documentación es importante porque sin ella, el reclamo del paciente sobre el no haber sido informado, generalmente tomará precedencia sobre el reclamo del cirujano de que se le brindó la información adecuada, aún cuando el mismo consentimiento sea siempre brindado por el cirujano, esto es, que el hacerlo es una costumbre y un hábito.

La documentación sobre el hecho de que el riesgo de complicaciones y específicamente de lesión biliar ha sido discutido con el paciente debe ser registrada en la historia clínica, en el protocolo quirúrgico o en otra parte. Aunque esto es aceptable, es mi opinión que, dada la frecuencia de demandas originadas en la colecistectomía laparoscópica, un nuevo abordaje debería ser adoptado: el uso de una lista de control. Las listas de control son medidas de seguridad comunes en muchas industrias, incluida la aviación. Se ha sugerido que una lista de control sea usada como una guía para la discusión del consentimiento con los pacientes en preparación para un colecistectomía y que la misma les sea mostrada o entregada luego al paciente junto con la oportunidad de discutir los items del listado. Un abordaje de este tipo no será olvidado por el paciente y la lista brinda la prueba de que el consentimiento fue obtenido de una manera ejemplar. Una lista de control puede ser muy simple o muy detallada [2,3]. Además, el American College of Surgeons ha recientemente patrocinado una publicación sobre como evitar las demandas, que contiene otra información útil sobre la importancia de las relaciones interpersonales [4].

La operación

Identificación del cístico
La causa principal de lesión biliar es la incorrecta identificación de la vía biliar principal (colédoco, hepático común) o de un conducto aberrante (usualmente a la derecha) considerados como el conducto cístico. Por lo tanto, el objetivo de la disección en la colecistectomía es la identificación concluyente del conducto cístico. El cirujano tiene la obligación de usar un método cuyo propósito sea obtener la identificación certera del conducto cístico (y de la arteria), aunque, como fuera indicado en un artículo anterior [5], el método puede no ser siempre exitoso. Conozco 4 de tales métodos en uso en la actualidad: la colangiografía, la técnica de visión crítica, la técnica infundibular y la disección de los conductos biliares principales de manera que el colédoco, el hepático común y el conducto cístico sean identificados en el punto en que se unen. Todos estos métodos están dentro de la normas prácticas actuales. Uno de ellos debería ser usado aunque, en mi opinión, el 3º y 4º tienen considerables desventajas.

El problema con la técnica infundibular ha sido discutido en una publicación previa [6]. Parece ser que la técnica infundibular es proclive a fallar en presencia de severa inflamación aguda o crónica y cuando el conducto cístico está oculto, borrado por un lito grande, u oculto por una dificultad en retraer la vesícula (Fig. 1). En el lenguaje del análisis del error humano [7], consideramos que la técnica infundibular es una alternativa bien intencionada, introducida para permitir que las colecistectomías puedan hacerse laparoscópicamente, un método que – sin embargo – ha resultado ser realmente una trampa para los cirujanos competentes.

· FIGURA 1: El engaño del conducto cístico escondido y de la técnica infundibular en la colecistectomía laparoscópica. A la izquierda: visión del cirujano de un conducto que parece ser el cístico y que es disecado primero. Nótese que el conducto parece flamear (línea negra gruesa) dando la impresión de que el conducto cístico ha sido seguido hasta el infundíbulo. A la derecha: situación anatómica verdadera en algunos de los casos clásicos de lesión. La apariencia flameante engañosa (línea negra gruesa) está dada por la separación de los conductos cístico y hepático común o entre un lado del mismo y de la vesícula. Nótese que tal engaño es mucho menos probable si la disección se realiza desde el lado de la “visión crítica” antes de dividir cualquier estructura. CHC: conducto hepático común. (De: Strasberg SM, Eagon CJ, Drebin JA. The “hidden cystic duct” syndrome and the infundibular technique of laparoscopic cholecystectomy – the danger of the false infunbibulum. J Am Coll Surg 2000; 191: 661-667)

La identificación mediante disección de los conductos biliares principales laparoscópicamente como rutina debería probablemente desaconsejarse debido a la mayor posibilidad de lesión de los mismos durante la disección. Además, en el 25% de los pacientes que tienen una unión paralela o en espiral del cístico con el colédoco, la identificación será difícil porque no es fácil ver el punto exacto de unión entre ambas estructuras. La unión paralela fue reconocida como un peligro potencial aún en la era de la colecistectomía abierta [8].

La colangiografía en un buen medio de identificación de los conductos y la colangiografía de rutina disminuye la lesiones biliares [9,10], pero sólo será exitosa si el colangiograma es interpretado correctamente. Desafortunadamente, las lesiones ductales han ocurrido ante claras anomalías conlangiográficas que deberían haber alertado al cirujano sobre el peligro [11,12]. Esas anomalías a menudo involucran la interpretación de la anatomía de los conductos biliares superiores. Por ejemplo, el fracaso en ver cualquier conducto biliar por arriba de la inserción de lo que se creyó que era el cístico debería ser considerado como que en realidad se ha canulado el colédoco hasta que se pruebe lo contrario. Los conductos biliares superiores deben mostrar un patrón normal de ramificación, con los conductos yendo hacia la derecha y hacia la izquierda. Tampoco es aceptable confiar en un colangiograma en donde importantes detalles están oscurecidos por la filtración del contraste.

Los colangiogramas pueden ser repetidos pero, en el caso de dudas persistentes, es deseable una exploración a cielo abierto. Un problema particular de “sistema” con la colangiografía, relacionado con conductos derechos aberrantes se ilustra en la Figura 2. La figura 2A muestra una CPER postoperatoria en la que un conducto aberrante ha sido preservado mediante disección durante una colecistectomía laparoscópica previa. Las figuras 2B y 2C son reconstrucciones de la figura 2A que muestran como se vería un colangiograma si los conductos aberrantes de distintos tipos fueran erróneamente canulados bajo la impresión de que fueran el conducto cístico. Hemos visto un número de lesiones de conductos aberrantes con colangiogramas aparentemente normales, como en la Figura 3B. El método de la “visión crítica” [13] es mi técnica preferida, pero es un poco más difícil debido a que requiere una disección más completa del triángulo de Calot y un tiempo adicional de disección. Cualquiera sea el método empleado, el cirujano no debe clipar o cortar estructuras “císticas” (tanto conducto como arteria) hasta que no está convencido que uno de estos métodos de identificación de conductos ha sido aplicado hasta su objetivo final.

· FIGURA 2: (A) CPER mostrando un conducto hepático derecho aberrante que fue preservado durante una colecistectomía laparoscópica previa. Los clips a los lados del conducto muestran que el cístico entraba en el conducto aberrante, que es el conducto del segmento V. (B) Reconstrucción de la imagen para demostrar lo que podría haber aparentado el colangiograma si el conducto aberrante hubiera sido canulado. Muy pocos cirujanos hubieran reconocido que ese conducto segmentario estaba perdido del lado derecho y una lesión del mismo hubiera sido probable. (C) Reconstrucción de la imagen que muestra lo que un colangiograma hubiera podido mostrar si el conducto aberrante hubiera sido en realidad el hepático derecho. Nótese la mucho más obvia anomalía colangiográfica de la ausencia total de conductos del lado derecho del hígado. La flecha apunta al hepático izquierdo.

Cambio en la cultura de la colecistectomía: “reglas de detención”, conversión a colecistectomía abierta y realización de la colecistostomía
En muchas industrias hay reglas para la detención. Esas reglas son aplicadas ante condiciones peligrosas e intentar detener un proceso antes que continúe a una zona de gran riesgo. Existen buenos ejemplos en la aviación. Si un vuelo es derivado a aeropuertos secundarios, es probable que el “techo” esté demasiado bajo en el aeropuerto primario. El proceso para tomar esta decisión es instructivo. Cuando el altímetro está en un valor determinado, el piloto debe ser capaz de ver la pista claramente. Si la misma no puede verse con claridad, el aterrizaje debe ser abortado. No existe libertad de acción para esta decisión, es decir, descender otros 20 o 30 pies para echar un vistazo. Es una regla rápida y rígida de detención para ciertos tipos de aeronaves. Los efectos negativos de derivar a un aeropuerto secundario son considerados como menores en comparación con el riesgo de un aterrizaje peligroso y sus posibles consecuencias desastrosas. Nótese que el principio aquí no es simplemente evitar un accidente. Es evitar entrar en una zona peligrosa en donde la posibilidad de un accidente comienza a elevarse hasta un nivel inaceptable. En un reactor nuclear, la temperatura del núcleo es estrechamente monitoreada y existen reglas de detención inviolables que apagan el reactor cuando se exceden ciertos parámetros. Nuevamente, el principio es parar antes de entrar en una zona de gran riesgo.

La aplicación de una regla de detención a la colecistectomía por colelitiasis no es tan simple como para un dispositivo mecánico como un aeroplano o una planta nuclear. El cuerpo humano es mucho más complejo que esos sistemas mecánicos; no existen menús desplegables en un monitor de video durante la colecistectomía laparoscópica que marquen la necesidad de convertir a una colecistectomía abierta. Pero lo que es importante es la adopción del pensamiento de la regla de detención, en el que la seguridad es la principal consideración que gobierna la decisión cuando el peligro es aparente. Esto es específicamente apropiado en una enfermedad benigna como una colelitiasis, particularmente porque hay alternativas antes de seguir adelante con una disección dificultosa.

Cuando se encuentra una dificultad quirúrgica durante la colecistectomía laparoscópica, el cirujano debería hacer una pausa para determinar si la operación debe continuar laparoscópicamente. Los factores operatorios locales y la experiencia quirúrgica del cirujano son consideraciones claves. El fracaso en el progreso de la disección, desorientación anatómica, dificultad para visualizar el campo operatorio e inhabilidad del equipamiento laparoscópico para llevar a cabo tareas habituales tales como asir la vesícula o separar lo tejidos, son eventos que pueden ser usados como disparadores de la mentalidad de la regla de detención, en la que las acciones subsiguientes están gobernadas principalmente por las consideraciones de seguridad. En la mayoría de los casos estos eventos son indicadores para la conversión (o para la consulta). Los efectos negativos de una conversión son menores en comparación con los efectos negativos de una lesión biliar, de manera que, como en el aterrizaje del avión, lo mejor es desistir cuando se está entrando en la zona de riesgo en lugar de determinar si el procedimiento puede completarse bajo condiciones peligrosas. La mentalidad de la regla de detención no debería terminar después de hacer una incisión y se debe aplicar igualmente en la colecistectomía abierta dificultosa, en donde el riesgo de completar la colecistectomía debe balancearse contra el riesgo de una injuria. La colecistostomía es una buena alternativa en pacientes muy difíciles y es casi siempre posible. La colecistectomía parcial es otra alternativa razonable en algunos casos de colecistectomía abierta difícil [14]. Las peores lesiones que hemos visto se han producido después de una conversión en pacientes con inflamación severa y han involucrado injuria de los conductos biliares y de los vasos mayores. Aunque las analogías con los aeroplanos son útiles, deben ser tomadas sólo hasta donde sea posible. Dada la variación en la experiencia quirúrgica, lo que constituye una zona de serio peligro puede diferir un tanto entre los cirujanos.

En mi opinión, los puntos señalados en los párrafos previos deben ser enfatizados muy fuertemente y deberían ser arraigados en todos los cirujanos en formación, aunque en la actualidad estén en la categoría “debería ser” que requerirá un cambio en la cultura para alcanzarlo. Existe una salida cuando la colecistectomía laparoscópica es muy difícil y potencialmente peligrosa: conversión. Existe una salida cuando la colecistectomía abierta es muy difícil y potencialmente peligrosa: colecistostomía. No es apropiado proceder laparoscópicamente cuando las condiciones son evidentemente riesgosas. Por ejemplo, es inapropiado intentar detener laparoscópicamente una hemorragia cuando no hay buena visión y existe la posibilidad de aplicar un clip que lesione la vía biliar. Además, la presencia de clips en esas estructuras después de la operación, cuando se describió que fueron usados para detener una hemorragia (y cuando otras condiciones operativas locales entraron dentro del rango esperado para este procedimiento), es probable que convenza a muchos expertos de que la acción estuvo por debajo de los estándares de atención. La mentalidad de los cirujanos en formación debería ser dirigida hacia los métodos que resulten en completar un gran número de colecistectomías de manera segura, aún si eso significa que unas pocas colecistectomías sean completadas laparoscópicamente y que más procedimientos laparoscópicos convertidos terminen en una colecistostomía.

El error en la identificación no es la única causa de lesión biliar. Causas técnicas tales como quemaduras con el electrobisturí, deslizamiento de los clips que han sido aplicados en los conductos, la entrada a un conducto biliar en el lecho vesicular y la formación de una tienda con el colédoco cuando se aplican los clips, pueden resultar en una injuria biliar. La lesión también puede complicar una exploración de la vía biliar. Una discusión completa sobre como evitar las injurias técnicas está más allá del propósito de este artículo y estos temas están bien cubiertos en los textos estándares sobre cirugía laparoscópica.

Consulta intraoperatoria
El valor de la consulta intraoperatoria con un colega cirujano no debe ser sobreestimado, pero la misma debería producirse temprano dentro del período de dificultad. Nunca he leído un protocolo quirúrgico, tanto como cirujano como en función de testigo experto en el que un colega cirujano hubiera sido llamado a un quirófano para ayudar en una cirugía y en el proceso de toma de decisión, antes de que ocurriera la lesión. Parece que la probabilidad de injuria es mucho menor cuando se hace esto o, tal vez, si ocurrió una lesión en presencia de 2 cirujanos entrenados, la posibilidad de litigio se reduce. Un colega cirujano en la sala de operaciones puede ser el mejor proceso para la detención.

Conducta cuando se detecta una lesión intraoperatoriamente
Si una lesión es diagnosticada intraoperatoriamente, debería ser reparada en ese momento si las habilidades requeridas para la reparación forman parte de la expertise del cirujano o de un colega disponible. Las filtraciones por el conducto cístico, por el lecho vesicular y las laceraciones parciales de la vía biliar están dentro del conjunto de habilidades de la mayoría de los cirujanos. Las secciones completas de los conductos biliares mayores o de conductos aberrantes usualmente requieren una hepaticoyeyunostomía. Varias publicaciones atestiguan en la actualidad el valor de la derivación de esas injurias complejas a servicios dedicados a la cirugía hepatobiliar [15-17]. La mayoría de los centros terciarios que cuentan con servicios hepatobiliares tienen médicos a los que se puede acceder telefónicamente (“hotlines”). Utilizando esta forma de acceso, se puede obtener asesoramiento en pocos minutos en la sala de operaciones (frecuentemente de quirófano a quirófano).

La laparotomía no debe realizarse sólo para diagnóstico o drenaje. La lesión puede agravarse por la disección que se realiza sólo para hacer diagnóstico; los drenajes pueden insertarse laparoscópicamente y la laparotomía puede hacer que sea más difícil la reparación subsiguiente. Por sobre todas las cosas, los cirujanos deben tener un plan de que hacer en caso de una lesión biliar sospechada o real en lugar de tratar de formular uno en un momento de estrés aumentado. Los pobres resultados después de una reparación en la institución primaria son “humo”. Aún si la injuria no fue negligente y la reparación fue efectuada dentro del estándar de atención, la probabilidad de una extensa búsqueda de evidencias es alta.

El parte quirúrgico
El protocolo debería describir clara y completamente las condiciones operatorias, pero sin exageración. Cuando un testigo experto lee un parte quirúrgico que describe una “inflamación aguda severa” y el reporte de anatomía patológica dice “colecistitis crónica leve”, las consecuencias son obvias. El razonamiento para identificar el conducto cístico y la arteria cística debería estar claro y completamente establecido. Cuando el protocolo es leído posteriormente debe surgir fácilmente para el lector porqué las estructuras que se seccionaron fueron consideradas como el conducto cístico y la arteria cística por el cirujano. El parte debería ser dictado el mismo día de la operación. En la mayoría de los hospitales esto se está volviendo un requerimiento. La demora en el dictado es “humo”. Antes de comenzar con el dictado es sabio tomarse un momento para hacer una lista de las condiciones operatorias que serán mencionadas en el protocolo y los puntos que describirán el razonamiento de la identificación ductal. Si ocurre una lesión intraoperatoria, debería ser descrita en términos claros. Si la extensión de la lesión es desconocida, es apropiado también declararlo. Si se realizaron consultas deberían ser descritas y, por supuesto, si se efectuó una reparación debería ser incluida en el parte con apropiado detalle. Bajo ninguna circunstancia se debería alterar o romper un parte quirúrgico porque ello afecta seriamente de manera negativa la credibilidad, aún cuando se hiciera con la mejor intención de corregir un error. El paso apropiado para la corrección de un error es ingresar una nota de enmienda.

Discusión de la lesión intraoperatoria con el paciente y su familia
La ocurrencia de una lesión biliar es muy preocupante para el paciente y para la familia del paciente. También es un evento estresante para el cirujano. Sin embargo, es bajo esas circunstancias que la complicación debe ser explicada. El cirujano, como en el caso de estar preparado para tratar con la posibilidad de una lesión biliar, debería haber anticipado y estar mentalmente preparado para discutir tales eventos con el paciente y su familia. El proceso tiene semejanzas con el del consentimiento excepto en que la información puede ser necesariamente incompleta. La revelación completa de lo que se conoce sobre la lesión y sobre la investigación y tratamiento previstos o en marcha debe ser brindada en términos claros y realísticos. Las declaraciones críticas sobre la causa de la lesión no deberían hacerse porque las mismas frecuentemente serán inadecuadas, especialmente porque la extensión de las injurias biliares es, habitualmente, poco clara en ese momento. Si el paciente va a ser derivado a un centro terciario hepatobiliar, el cirujano que lo deriva debería hablar personalmente con el cirujano que lo acepta, siempre que sea posible, comunicarle al paciente que ese contacto se ha hecho personalmente y brindarle el nombre y área de interés del cirujano aceptante.

 

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