Introducción
A pesar de las mejoras en la atención de emergencia, la tasa de mortalidad de los aneurismas de aorta abdominal rotos (AAAR) permanece muy alta. Desde el reporte inicial de Parodi y col [1] hace más de una década atrás, la exclusión endoluminal de los AAA ha revolucionado las opciones del tratamiento contemporáneo para casos electivos. Existe un estudio menos frecuentemente citado [2] del grupo Nottingham que demuestra el éxito en la reparación endovascular de un AAAR. Se han publicado series de casos subsiguientes [3-14] ponderando las ventajas potenciales de la reparación endovascular para las roturas, como un abordaje de primera línea alternativo. Los beneficios percibidos se enfocan en el evitar una laparotomía, que puede ser problemática y puede demorar el rápido control aórtico, en el caso de una rotura libre o de un gran hematoma retroperitoneal. Los riesgos conocidos de la reparación abierta incluyen hipotermia, pérdida substancial insensible de fluidos y lesión iatrogénica de estructuras venosas, uréter o intestino [15-16].
Desde su descripción original, la reparación endovascular de los AAAR ha sido realizada principalmente a través de una exposición abierta bilateral de la arteria femoral, permitiendo la introducción segura del sistema liberador del stent bajo visión directa. Una modificación completamente percutánea de esta técnica, utilizando un sistema de cierre arterial mediado por sutura ha sido previamente reportado [17]. Las ventajas de un procedimiento enteramente percutáneo son la reducción del tiempo operatorio, menor duración de la estadía hospitalaria, deambulación más precoz y muy pocas complicaciones en la herida (por ejemplo, infección, filtración linfática y neuropatía). En los casos de AAAR un beneficio adicional es la posibilidad de acceder expeditivamente a la arteria femoral y colocar un balón de oclusión aórtica para sortear el colapso hemodinámico antes de iniciar la anestesia general. Este estudio revisa los resultados después de intentar este abordaje, en comparación con aquellos de un grupo contemporáneo de pacientes tratados con la reparación quirúrgica tradicional a cielo abierto.
Métodos
Pacientes
Desde el 1 de enero de 2000 hasta el 31 de diciembre de 2005, 37 pacientes con AAAR fueron tratados en el Northwestern Memorial Hospital. Entre este grupo, 22 recibieron una reparación abierta y 15 fueron tratados usando un stent aórtico. Sólo los pacientes con rotura contenida o libre documentada fueron incluidos en el análisis; sólo los pacientes sintomáticos fueron excluidos en esta revisión retrospectiva.
Procedimiento operatorio
Todos los procedimientos fueron realizados en una sala de operaciones funcional, por cirujanos vasculares certificados que tenían una extensa experiencia endovascular. Los pacientes fueron sometidos a anestesia general. La media ± desvío estándar (DE) del tiempo transcurrido desde la realización de la tomografía computada (TC) hasta el comienzo de la operación en todos los pacientes fue de 76,3 ± 40 minutos. La selección de reparación abierta o endovascular se basó en las imágenes de la TC a pesar de la presencia o ausencia de extravasación activa. La reparación a cielo abierto fue realizada de la manera estándar a través de una laparotomía mediana con control selectivo supracelíaco y uso selectivo de heparina sódica sistémica. La anastomosis proximal se realizó en la ubicación infrarrenal y la anastomosis distal en la bifurcación aórtica, arteria ilíaca o arteria femoral.
Los requerimientos anatómicos necesarios para intentar la reparación endovascular incluyeron las siguiente mediciones tomográficas: (1) longitud del cuello proximal de 10 mm o mayor; (2) diámetro del cuello proximal de 26 mm o menos; (3) diámetro de la arteria ilíaca externa de 7 mm o más amplio y (4) ausencia de excesiva calcificación o tortuosidad de los vasos iliacos. La reparación endovascular fue realizada como fuera descrita previamente [17]. De manera resumida, el acceso femoral fue alcanzado bajo anestesia local utilizando una aguja de calibre 18 y un alambre en J, que fue asegurado con una vaina de 8F. El acceso a la arteria femoral común fue confirmado utilizando fluoroscopia. Se usó una oclusión aórtica cuando fue necesario.
Después de la realización de la anestesia general y de alcanzar la estabilización hemodinámica se efectuó el acceso de la arteria femoral contralateral. Luego un dispositivo de cierre arterial mediado por sutura de 10F (Prostar, Abbott Vascular Devices, Redwood City, California) fue introducido y desplegado en cada sitio de punción femoral. Se colocaron las vainas liberadoras del stent cuyo tamaño va desde 18F hasta 12F. Los sistemas de stent (AneuRx [Medtronic Vascular, Santa Rosa, California] o Excluder [W.L. Gore & Associates, Inc, Tempe, Arizona]) fueron utilizados. La exclusión completa del aneurisma roto se obtuvo de una manera similar a la reparación endovascular electiva estándar. Al final del procedimiento, las vainas fueron removidas y la hemostasia de la arteriotomía se obtuvo utilizando las suturas desplegadas. Se usó mínimamente, o no se utilizó. heparina sistémica durante estos procedimientos.
Después de la realización de la anestesia general y de alcanzar la estabilización hemodinámica se efectuó el acceso de la arteria femoral contralateral. Luego un dispositivo de cierre arterial mediado por sutura de 10F (Prostar, Abbott Vascular Devices, Redwood City, California) fue introducido y desplegado en cada sitio de punción femoral. Se colocaron las vainas liberadoras del stent cuyo tamaño va desde 18F hasta 12F. Los sistemas de stent (AneuRx [Medtronic Vascular, Santa Rosa, California] o Excluder [W.L. Gore & Associates, Inc, Tempe, Arizona]) fueron utilizados. La exclusión completa del aneurisma roto se obtuvo de una manera similar a la reparación endovascular electiva estándar. Al final del procedimiento, las vainas fueron removidas y la hemostasia de la arteriotomía se obtuvo utilizando las suturas desplegadas. Se usó mínimamente, o no se utilizó. heparina sistémica durante estos procedimientos.
Análisis estadístico
Las variables medidas incluyeron datos demográficos de los pacientes, tamaño del aneurisma, nivel preoperatorio de hemoglobina, tiempo operatorio, estadía hospitalaria y mortalidad a 30 días. Los datos son expresados como promedio ± DE. La prueba de t no apareada (2 colas) fue usada para las variables continuas y la prueba exacta de Fisher para las variables categóricas, con una P < 0,05 considerada como estadísticamente significativa.
Resultados
Características de los pacientes
La edad promedio ± DE de la cohorte fue de 73,0 ± 9,6 años, siendo la mayoría de los pacientes hombres. Aproximadamente un tercio del total de la cohorte tenía una presión sistólica de 80 mmHg o más baja al momento del examen inicial y n todos los casos se trató de roturas. Se usó en todos los casos una hipotensión permisiva para mantener la tensión sistólica por arriba de 80 mmHg. En comparación, los 2 grupos fueron similares al momento de la admisión en lo atinente a edad, sexo, tamaño del aneurisma, presión arterial sistólica y niveles de hemoglobina.
Datos perioperatorios
Existió una diferencia apreciable en los tiempos operatorios, requerimientos de transfusión y duración de la estadía hospitalaria cuando se compararon la reparación abierta y la endovascular. Todas esas variables alcanzaron significación estadística con una P < 0,05. Los resultados de la mortalidad a 30 días también tuvieron tendencia a favor de la reparación endovascular (P = 0,61).
En el grupo endovascular, nunca se requirió una oclusión aórtica con balón. Los primeros 4 casos fueron realizados mediante el abordaje abierto tradicional de la arteria femoral usando el sistema AneuRx. En 1 caso, un síndrome compartimental abdominal requirió una laparotomía descompresiva y una coagulopatía no corregible llevó a la muerte de ese paciente. Las restantes 11 operaciones fueron realizadas a través del abordaje completamente percutáneo utilizando una endoprótesis Excluder. Dos de los 11 últimos casos fueron roturas resultantes de fallas tardías de un stent previo electivo (AneuRx). Una fue una endofiltración proximal tipo-1 debida a migración de la prótesis y la otra fue una endofiltración de tipo-3 por un desgarro de fábrica. La endofiltración proximal de tipo-1 fue tratada utilizando un cuello de extensión aórtico proximal y la de tipo-3 fue realineada. En estos 11 casos, el cierre percutáneo de la arteriotomía fracasó de un lado en 1 paciente, requiriendo reparación abierta intraoperatoria de la arteria femoral. Fuera de eso, no hubo complicaciones tempranas o tardías (pseudoaneurismas, infección, linfocele o neuropatía) atribuible a los sistemas de cierre. Durante el seguimiento alejado promedio de 12 meses (rango, 3-24 meses) 2 endofiltraciones de tipo-2 fueron demostradas, sin agrandamiento asociado del saco aneurismático; las mismas fueron manejadas sólo con observación. No hubo casos de endofiltraciones proximales o distales de tipo-1, migraciones o infección durante el seguimiento alejado.
Eventos mayores en los primeros 30 días
La morbilidad a 30 días se resume en la Tabla 1. La tasa conjunta después de la colocación del stent fue del 6,7% (1 de 15) en comparación con una incidencia del 50,0% (11 de 22) después de la reparación abierta. La ocurrencia de un síndrome compartimental abdominal después de la colocación de un sistema de stent AneuRx se cree que se debió a factores de confusión sobre la coagulopatía difusa y la porosidad del material protésico. Se han reportado casos similares [18]. En series subsiguientes, los autores usaron un sistema de stent protésico basado en politetrafluoroetileno. La mortalidad global fue del 6,7% (1 de 15) en el grupo endovascular y del 13,6% (3 de 22) en el grupo de cirugía abierta. Todas las muertes después de la reparación abierta se debieron a eventos cardíacos primarios.
Tabla 1
|
N° de pacientes con complicaciones | |||||||||
| Sistema | Complicaciones |
R. Endovascular |
Reparación abierta | ||||||
| Renal | Falla renal necesitando diálisis |
0 |
1 | ||||||
| Cardíaco | Infarto de miocardio |
0 |
3 | ||||||
| Pulmonar | Neumonía |
0 |
4 | ||||||
| Gastrointest | Colitis isquémica Sangrado gastrointestinal |
0 |
1 | ||||||
| Herida | Dehiscencia Síndrome compartimental abd. |
0 |
1 | ||||||
| Total |
1 |
11 | |||||||
Comentarios
Aunque muchos individuos con AAAR arriban al hospital con vida, aquellos que lo hace requieren un pronto reconocimiento y tratamiento de su problema para sobrevivir. Tiempo, experiencia, personal y disponibilidad de sangre y derivados son los componentes institucionales básicos necesarios para mejorar los resultados de la reparación quirúrgica abierta tradicional. La era de las intervenciones endovasculares ha añadido otro nivel de compromiso institucional. Aunque las series de casos [9,10] han demostrado la factibilidad de una reparación endovascular de emergencia exitosa en el AAAR, los siguientes 2 temas claves son obligatorios: (1) diagnóstico por imágenes rápido y (2) suministros vasculares al alcance. Esto se vuelve evidente cuando se revisan los resultados en este estudio.
La imagen de TC pre-procedimiento es esencial antes de embarcarse en intentar una reparación electiva o de emergencia del aneurisma. Aún las TC sin contraste pueden brindar elementos cruciales necesarios para tomar la decisión de proceder con una reparación endovascular. Estos elementos incluyen una evaluación del diámetro del cuello aórtico y de la estructura morfológica, así como un acceso a la anatomía de los vasos. Las unidades fluoroscópicas del futuro pueden obviar esta necesidad brindando imágenes de TC intraoperatorias al mismo momento que el angiograma diagnóstico. Sin embargo, las imágenes fluoroscópicas intraoperatorias con un arco en C portátil o preferentemente con una unidad fija en la sala de operaciones son un requerimiento absoluto. Los complementos deseables incluyen un técnico radiólogo dedicado, personal bien entrenado en cirugía endovascular y un inyector de poder. El tener rápidamente disponible este tipo de quirófano con angio-facilidades permite un acceso y control expeditivo de la aorta.
El control de la aorta y la prevención o corrección del colapso hemodinámico en casos de rotura puede obtenerse mediante acceso arterial braquial o femoral e inflado de un balón oclusivo en la aorta suprarrenal [4,19]. Algunos autores han abogado por la hipotensión permisiva siempre que el paciente esté consciente, así como evitar una resucitación preoperatoria excesiva [20]. En este estudio, los autores favorecen el acceso femoral como un medio para la colocación de un balón de oclusión aórtica por las siguientes razones: (1) brinda el acceso más fácil y más grande a la aorta; (2) el acceso puede lograrse bajo anestesia local antes de la iniciación de la anestesia general; (3) el sitio puede ser incorporado como parte de la reparación percutánea con stent protésico. Otros autores han reportado el éxito del acceso braquial [4,5]; no obstante, esto añade otro sitio de acceso y, a menudo, requiere reparación quirúrgica abierta de la arteriotomía después de remover una vaina de liberación capaz de acomodar el perfil más grande de la mayoría de los balones de oclusión. Afortunadamente, la oclusión aórtica no fue requerida en ninguno de los casos en este estudio.
Las descripciones originales de la reparación endovascular del AAAR fueron de procedimientos que se realizaron afuera de los Estados Unidos, en donde las restricciones regulatorias son menos estrictas o en donde se usaron dispositivos de fabricación casera [4,5]. Desde un punto de vista práctico, el uso de esos dispositivos carece de aplicación amplia. El desarrollo de dispositivos comercialmente disponibles ha brindado a todos los cirujanos el acceso a materiales utilizables en un escenario de emergencia. La reserva de stents aórticos y otros suministros vasculares (por ejemplo, balones de oclusión y dispositivos de cierre) no es sólo un tema de conveniencia sino una necesidad para una institución que trata estos casos emergentes de AAAR. Durante varios de los pasados años, todas las reparaciones endovasculares electivas de un AAA en la práctica de los autores fueron realizadas enteramente por vía percutánea utilizando sistemas de cierre mediados por suturas. Como resultado de ello, esos elementos esta siempre a mano. El éxito en el empleo de esta técnica ha llevado a los autores a comenzar a tratar todos los AAAR de una manera similar. Como lo han demostrado, este abordaje conduce a una reducción del tiempo operatorio, de los requerimientos de transfusión, de la duración de la estadía hospitalaria y de la morbilidad y mortalidad en comparación con un grupo contemporáneo de pacientes sometidos a la reparación abierta tradicional.
Conclusiones
La reparación quirúrgica abierta del AAAR continúa asociada con altas tasas de morbilidad y mortalidad. La reparación endovascular del AAAR es una opción factible. El añadido de una sala de operaciones rápidamente disponible y equipada, una reserva de suministros de sistemas de stent y el intento de una técnica completamente percutánea mejoran los resultados tempranos en comparación con la reparación abierta.