Revisión | 19 DIC 07

Evalúan factores de riesgo de psicosis en la enfermedad de alzheimer

Los estudios realizados desde principios de la década del 90 demuestran que los síntomas psicóticos afectan a un porcentaje importante de individuos con Alzheimer.
Autor/a: Dres. Ropacki SA, Jeste DV Fuente: SIIC American Journal of Psychiatry (Edición Española) 9(2):93-101, Feb 2006

Introducción

La psicosis se ha considerado uno de los principales síndromes clínicos de la enfermedad de Alzheimer. Las consecuencias pueden ser muy negativas y costosas para los individuos afectados, para las personas que cuidan de ellos y, en última instancia, para la sociedad. Los síntomas psicóticos comportan mayor grado de angustia y preocupación por parte de las personas que asisten al paciente y se ha demostrado que constituyen un factor predictivo significativo del deterioro funcional y del ingreso a un centro asistencial. Los pacientes con enfermedad de Alzheimer y síntomas psicóticos suelen presentar un estado de salud general más precario y mayor incidencia de otras alteraciones psiquiátricas y conductuales. Las alteraciones conductuales, los episodios de agitación, de violencia física y verbal y la ansiedad son más frecuentes y graves.

Numerosas revisiones antes de los años 90 constataron que los síntomas psicóticos eran frecuentes en la demencia. Según una revisión, aproximadamente la tercera parte de los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentaba ideas delirantes en algún momento de su enfermedad, el 28% alucinaciones y casi el 35%, otros síntomas psicóticos de difícil catalogación. Sin embargo, la mayoría de estas investigaciones adolecía de numerosas limitaciones metodológicas y sus conceptos eran difíciles de generalizar.

Desde principios de los años 90, la investigación de la psicosis en la enfermedad de Alzheimer ha progresado considerablemente. Se ha avanzado en el desarrollo de criterios diagnósticos y de la psicosis de esta enfermedad, y en el desarrollo de medidas más fiables de los síntomas psicóticos.
 
Métodos

Se realizó una búsqueda en las bases de datos médicas y se seleccionaron estudios empíricos que proporcionaran datos sobre los síntomas psicóticos en los pacientes con enfermedad de Alzheimer. Se identificaron 55 estudios para incluir en la revisión.

Resultados

El tamaño promedio de la muestra de los 55 estudios revisados fue de 177 individuos. La media de edad de los individuos con enfermedad de Alzheimer fue de 75.5 años, con un nivel medio de educación de 10.7 años. Casi dos terceras partes de toda la muestra eran mujeres, aunque la proporción de sexos varió de manera considerable según los estudios. En general, los individuos incluidos tendieron a presentar una alteración cognitiva leve o moderada, con una puntuación media del Mini Mental State Examination (MMSE) de 15.5.

Auque la mayoría de los estudios eran transversales, el 34.5% ofrecía datos longitudinales. El 72.7% se llevó a cabo en el contexto ambulatorio y pocos estudios incluían muestras de pacientes hospitalizados.

Para el diagnóstico se utilizaron los criterios del National Institute of Neurological and Communicative Disorders y de la Alzheimer´s Disease and Related Disorders Association. Los resultados de las autopsias se utilizaron en contadas ocasiones.

Se emplearon diversas medidas o instrumentos de evaluación para validar los síntomas psicóticos. Con mayor frecuencia se utilizaron entrevistas informales o semiestructuradas como la Mental Health Diagnostic Interview Schedule, la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV y la Initial Evaluation Form.

Epidemiología
La prevalencia de síntomas psicóticos (ideas delirantes o alucinaciones) en los pacientes con enfermedad de Alzheimer fue del 41.1%, con una mediana de ideas delirantes del 36%. Las ideas delirantes de robo fueron las que se comunicaron con mayor frecuencia (50.9% de los estudios). Las alucinaciones aparecieron con menor frecuencia, con una prevalencia del 18%; las visuales fueron más habituales que las auditivas. El 7.8% a 20.8% de los individuos (13%) presentaron ideas delirantes y alucinaciones.

La prevalencia depende de diversos factores como el lugar y el diseño del estudio. La prevalencia de síntomas psicóticos tendió a ser mayor en centros hospitalarios, mientras que los índices más bajos se observaron en los pacientes derivados a centros de investigación o a centros asistenciales ambulatorios para los trastornos de la memoria.

La incidencia de la enfermedad de Alzheimer es el porcentaje de individuos con esta enfermedad que en el inicio no presentan psicosis y en los que progresan 1 o más síntomas psicóticos. En un estudio, la incidencia fue del 20% al año y en otro se informó una incidencia del 36.1% a los 2 años. En general, tanto las ideas delirantes como las alucinaciones aparecen durante un período de 1 a 2 años. La incidencia parece estabilizarse al cabo de 3 años (49.5%).

Se entiende por persistencia de la psicosis en la enfermedad de Alzheimer a la experimentación de un síntoma en 2 o más evaluaciones consecutivas. En un estudio, los individuos fueron evaluados cada 3 meses durante 1 año; el 57% presentó síntomas psicóticos en al menos 2 ocasiones. En otro trabajo se constató una persistencia similar de psicosis en los individuos evaluados inicialmente y al cabo de 1 año: 44% de ideas delirantes, 26% de alucinaciones visuales y 45% de alucinaciones auditivas; sin embargo, los síntomas psicóticos no tendieron a persistir al cabo de unos meses. En otro ensayo en el que se realizaron evaluaciones anuales consecutivas se comunicó que el 86.7% y 84.6% de los individuos presentaban síntomas psicóticos persistentes, durante un seguimiento de 2 y 5 años, respectivamente.

Factores de riesgo
En 5 estudios se constató una relación positiva entre la condición afroamericana o el origen étnico y la psicosis. Un estudio informó una probabilidad significativamente mayor de presentar alucinaciones en los individuos afroamericanos, en comparación con los pacientes de raza blanca.

En 20 estudios, la gravedad de las alteraciones cognitivas (evaluadas con el MMSE) presentó una relación significativamente positiva con la presencia de psicosis en los individuos con enfermedad de Alzheimer, mientras que en 10 estudios no se detectó relación alguna. La prevalencia de psicosis tendió a aumentar a medida que empeoró el deterioro cognitivo. La prevalencia de las ideas delirantes tendió a ser mayor cuando se agravó la capacidad cognitiva, para luego disminuir nuevamente cuando el deterioro cognitivo empeoró en las fases tardías de la enfermedad. La prevalencia de alucinaciones y de síntomas psicóticos en general también aumentó cuando se agravó el deterioro cognitivo. En términos generales, el análisis estadístico de la prevalencia de síntomas psicóticos y de la intensidad del deterioro cognitivo sólo reveló diferencias significativas entre la mediana de prevalencia de alucinaciones en los individuos con deterioro cognitivo leve y moderado, dado que las alucinaciones son más prevalentes en los individuos con deterioro moderado que en aquellos con deterioro cognitivo leve.

En la mayoría de los estudios, la educación, el sexo y los antecedentes familiares de demencia o de otros trastornos psiquiátricos se relacionaron mínimamente con mayor riesgo de psicosis. La mayoría de los estudios (76%) constató que el nivel de instrucción no se relacionó con la presencia de síntomas psicóticos.

Las relaciones entre la psicosis y la edad del paciente, la edad de inicio y la duración de la enfermedad de Alzheimer en general fueron equívocas. La edad avanzada se relacionó con síntomas psicóticos en 12 de un total de 25 estudios. En los trabajos que aportaron datos sobre la relación de inicio de la enfermedad de Alzheimer y los síntomas psicóticos, 4 señalaron que cuanto más tardío fue el inicio de la enfermedad, mayor fue el riesgo de que se experimentara una psicosis. Un solo estudio constató que la menor edad de inicio se relacionó con el riesgo de aparición de cuadros de psicosis.

Nueve de un total de 17 estudios no detectaron relación entre la duración de la enfermedad de Alzheimer y la presencia de síntomas psicóticos. Los 8 ensayos restantes sí lo hicieron.

En 9 trabajos, los síntomas psicóticos se relacionaron con un deterioro clínico más acelerado, lo que avala la teoría de que el subgrupo de pacientes con enfermedad de Alzheimer y síntomas psicóticos experimenta una evolución más acelerada de la enfermedad. Por otro lado, parecería que sólo las alucinaciones, pero no las ideas delirantes, se correlacionaron en forma significativa con el deterioro cognitivo más rápido, como quedó demostrado en un estudio.

 

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