Podría ser el primer signo de enfermedad sistémica | 05 DIC 07

Alopecia en mujeres

Más de 1/3 de las mujeres tienen caída de cabello clínicamente significativa durante la vida y puede ser el primer signo de enfermedad sistémica.
Autor/a: Dr. Jerry Shapiro Fuente: Comentario Dra. Geraldina Rodriguez Rivello N Eng J Med oct 2007; 357: 1620-1630

El cuero cabelludo contiene en promedio 100.000 pelos.  Más del 90 % están en periodo anágeno (de crecimiento). Esta fase es seguida por la fase catágena (apoptosis programada), luego aparece la fase telógena (fase de reposo).  Normalmente, se pierden 100 pelos telógenos por día.

Causas de pérdida de pelo:

Las alopecias se clasifican en cicatrizales (lupus discoide, liquen planopilaris, foliculitis decalvante) y no cicatrizales.  Este artículo desarrolla a las alopecias no cicatrizales.
La causa más común de pérdida de cabello patrón femenino, se refiere frecuentemente como alopecia androgenética; no obstante el rol de los andrógenos en éste tipo de alopecia permanece poco claro. Esta condición es frecuentemente familiar.  La alopecia patrón femenino puede desarrollarse en cualquier momento luego de la pubertad.  Afecta la porción central del cuero cabelludo respetando la línea frontal, caracterizada por ser más ancha en el centro que en la zona occipital.  En algunas mujeres puede haber disminución del espesor del pelo en la zona lateral del cuero cabelludo.  La severidad de la alopecia se determina acorde a la clasificación de Ludwig (I a III) que corresponde al incremento de la pérdida de pelo en la zona central.  Si la afectación es más evidente en la porción frontal simula el árbol de navidad, éste patrón se llama “acentuación frontal “
Otras manifestaciones de pérdida de cabello incluyen: afectación del área frontotemporal y vertex. Los patrones masculinos de pérdida de cabello pueden asociarse con hiperandrogenismo, aunque la mayoría de las mujeres con pérdida de cabello patrón femenino tienen niveles de andrógenos séricos normales.

Otra causa de alopecia es el efluvio felógeno.  Esta condición resulta del pasaje abrupto de pelos del periodo anágeno al telógeno.  Estas personas pierden más de 300 pelos por día.  Este tipo de alopecia comienza aproximadamente 3 meses posteriores a una enfermedad severa u otro estrés (cirugía, parto, adelgazamiento severo, deficiencias nutricionales, fiebre alta o hemorragias) o alteraciones hormonales como disfunción tiroidea, también ha sido reportado luego del inicio de ciertas medicaciones (acitretin, heparina, interferon alfa, isotretinoína, litio, ramipril, terbinafina, ácido valproico, warfarina, entre otras).  Este proceso es distinto del efluvio anágeno, asociado a agentes quimioterápicos que causan la inmediata destrucción del pelo anágeno.
Si se quita la causa del efluvio telógeno, la caída cesa a los 6 meses de suspendido el agente causal.  Se conoce como efluvio telógeno crónico a la caída que perdura más de 6 meses.

Una causa menos frecuente de alopecia no cicatrizal es la alopecia areata.  Tiene una incidencia del 1.7 %.  Se presenta como parches de alopecia que pueden ser multifocales y pueden coalescer afectando más del 50 % del cuero cabelludo.  Ocasionalmente se presenta como alopecia generalizada difusa, requiriéndose una biopsia para su confirmación.  Esta patología es reversible, pero tiende a ser recurrente, y puede progresar a alopecia totalis (pérdida total del pelo del cuero cabelludo) en el 5% de las mujeres o a alopecia universalis (pérdida total del pelo corporal) en el 1 % de las mujeres.  La causa es desconocida, pero se piensa que es autoinmune.  Otras causas de alopecia no cicatrizal son: tricotilomanía (tracción compulsiva del pelo), infecciones bacterianas severas, tinea capitis.

En algunos estudios, se ha asociado a la deficiencia de hierro con caída de cabello, que incluye alopecia patrón femenino, efluvio telógeno, pero los datos son limitados.  Esta relación puede explicarse debido a que el hierro se requiere como cofactor para la activación de la ribonucleótido reductasa, una enzima que controla la síntesis de ADN y es requerida por las células de rápida división del pelo.

Evaluación:

Es importante tener en cuenta el tiempo de evolución de la caída, evaluar si hay caída (alopecia areata, efluvio telógeno) o afinamiento (caída de cabello patrón femenino).  Evaluar si la caída involucra la raíz (efluvio felógeno, caída patrón femenino, o alopecia areata) o si se corta del tallo como ocurre en la tricotilomanía o tinea capitis.  Interrogar sobre antecedentes patológicos, endocrinológicos, ciclos menstruales abundantes, etc.

El exámen físico se debe evaluar en 4 etapas: 1-Inspeccionar si existe inflamación, escamas y eritema, 2-evaluar si es cicatrizal, la alopecia no cicatrizal se caracteriza por presentar orificios foliculares visibles, a diferencia de las cicatrizales que no los presenta, 3-examinar el patrón de distribución, 4-determinar la calidad del pelo calibre, fragilidad, etc. Se debe realizar el test de tracción.

Se puede realizar dosaje del nivel de ferritina, para descartar deficiencia de hierro, dosaje de TSH a fin de descartar disfunción tiroidea.
En mujeres con caída de pelo patrón femenino y otras condiciones que sugieren exceso de andrógenos como hirsutismo, acné o irregularidades menstruales, se recomienda pedir tetosterona libre.  Se recomienda el pedido de VDRL si la paciente tiene factores de riesgo para sífilis.
Si se sospecha tinea solicitar micológico.  Si el diagnóstico es dudoso puede ser útil una biopsia de cuero cabelludo. Este test es útil para la evaluación de los pacientes con sospecha de alopecia cicatrizal.

El tratamiento para las alopecias patrón femenino incluye: minoxidil tópico, medicación antiandrógeno, trasplante de pelo en algunos pacientes.  Se requieren de 6 meses a 1 año de tratamiento para lograr una mejoría considerable.

Minoxidil loción: aprobado por la FDA para el tratamiento de caída de cabello patrón femenino.  Los efectos adversos incluyen dermatitis de contacto, hipertricosis simétrica facial. Esta hipertricosis desaparece luego de 4 meses de suspender la droga.  No debe usarse en el embarazo. Se puede considerar el uso de minoxidil al 5 % en mujeres que no tienen respuesta con la formulación al 2 % o en las que se requiere un tratamiento más agresivo.  La incidencia de hipertricosis y dermatitis de contacto es mayor utilizando la solución al 5 % que al 2%.  Existe una nueva formulación de minoxidil al 5 % en espuma que no contiene propilenglicol y parece causar menos dermatitis de contacto que la solución de minoxidil tópico.  No está aprobado por la FDA el uso de minoxidil al 5 % solución ni la preparación en espuma para el uso en mujeres.
Terapia antiandrogénica: incluyen bloqueadores de los receptores de andrógenos, (espironolactona, acetato de ciproterona, flutamida, y el inhibidor de la 5 a reductasa finasteride) y anticonceptivos orales.  Ninguno de éstos agentes están aprobados por la FDA para el tratamiento de la alopecia femenina.
En 2 pequeños estudios el finasteride a dosis de 2.5 mg/día fue beneficioso en el tratamiento de mujeres con patrón de caída femenina.  Es teratogénico por lo que no se recomienda su uso en mujeres en edad reproductiva.

Es posible conseguir un resultado natural mediante el trasplante por técnica de unidades foliculares en manos de cirujanos especializados en éste procedimiento.
El tratamiento de la alopecia areata depende de la extensión de la misma.  Se pueden utilizar corticoides intralesionales en placas limitadas.

 

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