Enfermedades inmuno-mediadas | 26 DIC 07

Patogénesis y características clínicas de la psoriasis

Una enfermedad eritematoescamosa.
Autor/a: Dres. Christopher Griffiths, Jonathan Barrer Fuente: Comentario: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello Lancet 2007; 370: 263-271.

El tipo de psoriasis más común es la psoriasis vulgar (90%), con placas pápulo-escamosas bien delimitadas de la piel normal.  Las placas son color rojas o asalmonadas, cubiertas por escamas blancas o plateadas, que pueden ser gruesas, finas, grandes o pequeñas.  Las placas generalmente son simétricas, y se presentan en zonas extensoras de codos y rodillas; cuero cabelludo, región lumbosacra y ombligo.  La psoriasis inflamatoria activa se caracteriza por presentar el fenómeno de koebner, donde aparecen nuevas lesiones en sitios de trauma o presión.

Existen variantes sitio-especificas de psoriasis vulgar.  La psoriasis flexural (inversa) en sitios intertriginosos, es roja sin escamas; sebopsoriasis, que puede confundirse con dermatitis seborreica tiene escamas grasas y afecta cejas, pliegues nasolabiales, post-auricular y pre-esternal.

Los niños y adolescentes pueden desarrollar una forma aguda de psoriasis conocida como psoriasis guttata, caracterizada por pápulas menores a 1 cm de diámetro que aparecen en el tronco luego de 2 semanas de una infección por estreptococo B hemolítico, o infección viral.  La psoriasis guttata es autolimitada, resuelve en 3-4 meses, aunque su pronóstico a largo plazo es desconocido.  Un estudio indicó que sólo 1/3 de los individuos con psoriasis guttata desarrolla enfermedad en placa clásica.

La psoriasis pustulosa generalizada (Psoriasis de Von Zumbush) es una forma aguda en la que se desarrollan pequeñas pústulas estériles monomorfas que asientan sobre una piel dolorosa e inflamada.  El paciente tiene fiebre y mal estado general.  Los desencadenantes son infección concomitante, suspensión brusca de corticoides sistémicos.
La psoriasis palmoplantar se presenta como pústulas estériles en plantas y palmas.  El 25 % de las personas con pustulosis palmoplantar presentan psoriasis crónica en placas.
En la eritrodermia, toda la superficie corporal está afectada por psoriasis, que puede conducir a hipotermia, hipoalbuminemia, y falla cardíaca. 

Cerca del 50 % de los pacientes con psoriasis tienen cambios ungueales relacionados con la enfermedad, los más comunes son: pitting; onicolisis, manchas en aceite, y distrofia.  La afectación ungueal ocurre más frecuentemente en pacientes con artritis psoriásica. 

La artritis psoriásica es una artritis inflamatoria seronegativa que ocurre en presencia de psoriasis.  Se han propuesto 5 tipos: interfalángica distal, oligoartritis asimétrica, poliartritis, espondilitis y artritis mutilante.  La artritis psoriásica clásica consiste en oligoartritis, interfalangica distal, dactilitis y entesitis calcánea.  Datos recientes indican que su prevalencia ha sido subestimada y que puede corresponder al 25 % en personas con psoriasis.  En casi el 10 % de las personas con artritis psoriásica, la artritis aparece antes de las manifestaciones cutáneas de la psoriasis.

La prevalencia de la psoriasis se estima entre el 1.5% -3% de la población general en Europa.  Puede aparecer en cualquier momento de la vida.  Aunque la edad media del inicio de la psoriasis vulgar es a los 33 años,  el 75 % de los casos comienza antes de los 46 años.  Algunos estudios sugieren 2 picos entre los 16 y 22 años y otro entre los 57 y 60 años.  La edad de inicio parece ser menor en mujeres que en hombres.

La psoriasis es más que una enfermedad cutánea y se asocia con enfermedades sistémicas diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólico, depresión, y cáncer.  No está claro si los cánceres de piel y linfoma están relacionados con la psoriasis o su tratamiento.  Por ejemplo, el riesgo de desarrollar cáncer de piel no-melanoma está incrementado por el uso excesivo de la fototerapia.

Otro punto importante es la relación de la psoriasis con la enfermedad cardiovascular.  Aunque parece no existir riesgo en pacientes con psoriasis leve, la enfermedad moderada y severa están asociadas con un riesgo relativo de 3.  La psoriasis podría ser un factor de riesgo independiente. Los mecanismos potenciales podrían ser la presencia de factores proinflamatorios circulantes y activación endotelial, análoga a la situación que se observa en la artritis reumatoidea.  Si se confirma, dichos mecanismos tendrían implicancias para futuras estrategias terapéuticas.

Hallazgos histológicos: tiene 3 características: hiperplasia epidérmica, dilatación de capilares dérmicos, infiltrado inflamatorio de leucocitos en dermis.  La hiperplasia epidérmica se asocia con pérdida de la granulosa, paraqueratosis, presencia de micropústulas de Kogoj y microabcesos de Munro.

Los factores angiogénicos producidos por los queratinocitos epidérmicos se reconocen como conductores de proliferación vascular dérmica anormal y angiogénesis. Los niveles del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), conocido como factor de permeabilidad vascular están incrementados de manera significativa en la psoriasis en placas, su concentración sérica se correlaciona con la severidad clínica de la enfermedad.  La interacción entre VEGF y la angiopoietin/Tie está modulada por el factor de necrosis tumoral alfa, se cree que el infliximab, un anticuerpo monoclonal quimérico ejerce su acción inhibiendo está vía VEGF/angiopoietin/Tie.

La psoriasis es una enfermedad Th1.  En los últimos años se ha demostrado que tanto la inmunidad inhata como la adaptativa son cruciales en la iniciación y mantenimiento de la psoriasis en placas.  Estudios recientes consideraron el rol de las células dendríticas y péptidos antimicrobianos endógenos.  Tres tipos de células dendríticas parecen estar involucradas en el desarrollo de la psoriasis: las células de Langerhans en la epidermis, células dendríticas factor dérmico XIIIa positivo, y células dendríticas plasmocitoides, que se encuentran en lesiones de psoriasis.

Contribuciones genéticas: se han identificado al menos 9 loci cromosómicos que tienen relación con la psoriasis PSORS1-9.
La psoriasis ocasiona deterioro en la calidad de vida de los pacientes de forma similar a la diabetes, enfermedad isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Actualmente se acepta que la psoriasis es una enfermedad inflamatoria inmuno-mediada, diferentes estudios han desarrollado tratamientos revolucionarios en el tratamiento de la psoriasis.

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