Introducción
El infarto agudo de miocardio (IAM) es la principal causa de muerte y de discapacidad en todo el mundo. El estudio realizado por la Fuerza de Tareas es una actualización sobre la definición y criterios para determinar que una persona tiene un IAM, los distintos tipos de IAM, la fisiopatología y el diagnóstico según criterios electrocardiográficos, de laboratorio y de estudios por imágenes. La definición de IAM está dada por los siguientes criterios:
- Elevación o caída de los biomarcadores cardíacos (preferentemente la troponina) con un valor mínimo superior al percentilo 99 del límite de referencia superior, junto con al menos 1 de los siguientes signos/síntomas:
Síntomas de isquemia
Nuevos cambios del electrocardiograma (ECG) caracterizados por nuevos cambios del ST-T o bloqueo de rama izquierda.
Aparición de ondas Q patológicas.
Estudios por imágenes que detectan pérdida de tejido miocárdico viable o alteraciones de la motilidad de la pared ventricular.
- Muerte súbita e inesperada por paro cardíaco a menudo acompañada de signos de isquemia miocárdica o cambios en el ECG, o evidencia de un trombo fresco en la arteriografía coronaria o en la autopsia, pero la muerte ocurre antes de poder detectar biomarcadores cardíacos en la sangre.
- Como consecuencia de un procedimiento de angioplastia en pacientes con valores normales previos de troponina y elevación de biomarcadores con valores superiores a 3 x el percentilo 99 de límite de referencia superior (URL).
- Como consecuencia de una cirugía de revascularización coronaria con valores normales previos de troponina y elevación de biomarcadores con valores superiores a 5 x el URL más nuevas ondas Q patológicas o bloqueo de rama izquierda, o imagen de zona nueva de alteración de la motilidad del ventrículo, o de oclusión de una coronaria o de un puente aorto coronario por angiografía.
Aspectos clínicos de la isquemia
La isquemia puede ser identificada por los cambios del ECG y la sintomatología del paciente. Los síntomas pueden oscilar desde el típico dolor precordial muchas veces irradiado al cuello y al miembro superior izquierdo hasta síntomas atípicos de malestar epigástrico. Cuando se prolongan más de 20 minutos se debe sospechar IAM.
Patología
La muerte celular se caracteriza por coagulación y bandas de contracción de necrosis con un cierto componente de apoptosis. Una vez que se interrumpe el flujo sanguíneo, la célula tarda aproximadamente unos 20 minutos en morir, pero la detección a nivel micro o macroscópico se logra después de varias horas. La magnitud del área de necrosis varía según el grado de circulación colateral, del precondicionamiento y de la interrupción absoluta, intermitente o parcial del flujo sanguíneo. El IAM según el tamaño se clasifica en:
- Microscópico, o necrosis focal.
- Pequeño: < 10% de la masa del ventrículo izquierdo.
- Moderado: 10-30% de la masa del ventrículo izquierdo.
- Grande: > 30% de la masa del ventrículo izquierdo.
Desde el punto de vista patológico el IAM se clasifica en:
- Agudo: existe un infiltrado de células inflamatorias a menos que el intervalo entre la isquemia y la muerte celular sea muy breve.
- En etapa de cicatrización: predomina el infiltrado de células mononucleares y de fibroblastos y no hay polimorfonucleares.
- Cicatrizado: tejido fibroso sin ningún tipo de células.
Todo este proceso dura entre 5 y 6 semanas. Es importante destacar que los tiempos clínicos y del ECG no se corresponden con los tiempos de la patología, ya que pueden observarse cambios en la evolución del ST-T y de los biomarcadores cuando la lesión anatómica ya está cicatrizada. En los pacientes que sufren muerte súbita, no hay cambios anatómicos ni biomarcadores que permitan hacer el diagnóstico de IAM y este se puede sospechar sobre la base de los antecedentes del paciente.
Clasificación clínica del IAM
La Tabla 1 resume la clasificación clínica del IAM
Tipo 1: IAM espontáneo o secundario a isquemia por oclusión coronaria (ruptura de placa, fisura, o disección)
Tipo 2: IAM secundario a un aumento o a una disminución de la demanda de oxígeno (espasmo coronario, embolia, anemia, arritmias, hipertensión, o hipotensión.)
Tipo 3: Muerte súbita a menudo acompañada de síntomas sugestivos de isquemia miocárdica. Si se logró tomar un ECG se observarán los cambios típicos o se detectará por angiografía la presencia de un trombo. Generalmente los biomarcadores no se pudieron obtener.
Tipo 4a: IAM asociado con angioplastía intralumnial coronaria
Tipo 4b: IAM asociado con trombosis del stent documentado por angiografía o autopsia
Tipo 5: IAM asociado con cirugía de revascularización coronaria
Biomarcadores
El IAM se diagnostica cuando están aumentados los biomarcadores sensibles al daño del miocardio como las troponinas y la CKMB, dentro de un marco clínico compatible con isquemia miocárdica. El biomarcador preferido es la troponina (I o T) que tiene una especificidad casi absoluta para detectar daño miocárdico y además posee una alta sensibilidad pudiendo reflejar hasta áreas microscópicas de necrosis.
El valor de la troponina es patológico cuando excede el URL. Para esta determinación se requiere un excelente control de calidad con un coeficiente de variación ≤ 10%.
Las muestras de sangre para la determinación de troponina se tomarán a las pocas horas del inicio de los síntomas y se repetirán a las 6-9 horas. Si los valores no están elevados, pero existe una alta sospecha de IAM se repetirán las determinaciones a las 12-24 horas. Los valores de troponina pueden permanecer elevados hasta dos semanas aproximadamente.
Cuando no se dispone de métodos para la troponina, se utilizará la CKMB. No se recomienda la CK total por su falta de especificidad.
Reinfarto. Tradicionalmente, para el diagnóstico de reinfarto se utilizó La CKMB, pero posteriormente se comprobó que la troponina es igualmente eficaz. Se confirma un reinfarto cuando hubo un aumento de ≥20% en la segunda muestra.
ECG. Los cambios en el ST-T y en la onda Q le permiten al médico tener información sobre la arteria ocluida y el territorio infartado y la magnitud de miocardio en riesgo. De todas maneras el ECG por si solo es insuficiente porque las desviaciones del ST se pueden observar en otras situaciones como pericarditis aguda, síndrome de Brugada, bloqueo de rama izquierda, e hipertrofia ventricular.
La primeras manifestaciones de isquemia miocárdica son ondas T típicas con cambios del ST. El aumento hiperagudo de la amplitud de la onda T de aspecto simétrico y prominente en al menos dos derivaciones consecutivas suele anticiparse al supradesnivel ST. El aumento del ancho y de la amplitud de la onda R (onda R gigante con disminución de la onda S) se observa en las derivaciones que presentan supradesnivel del ST, con ondas T altas que reflejan la lentitud de la conducción en la zona comprometida. Se pueden observar ondas Q durante un episodio de isquemia aguda y ocasionalmente durante un episodio de IAM con reperfusión exitosa. La Tabla 2 muestra los criterios de IAM según el ECG.
Situaciones que confunden el diagnóstico del IAM basado sobre el ECG
Un complejo Qs en V1 es normal. Una onda Q < 0,03 segundos y < 1/4 de la amplitud de la onda R en derivación III es normal cuando el eje frontal QRS está entre 30º y 0º. La onda Q puede ser normal en aVL si el eje frontal QRS se encuentra entre 60º y 90º. Las siguientes situaciones pueden estar asociadas con complejos Q/QS en ausencia de IAM:
- Pre-excitación.
- Miocardiopatía dilatada u obstructiva.
- Bloqueos de rama, hemibloqueo anterior izquierdo.
- Hipertrofia ventricular izquierda y derecha.
- Miocarditis.
- Corazón pulmonar agudo.
- Hiperpotasemia.
Técnicas por imágenes
Los parámetros de necrosis que se pueden detectar por los estudios con imágenes son:
- Alteraciones de la perfusión.
- Alteraciones de la viabilidad de los miocitos.
- Alteraciones del espesor y la motilidad de la pared ventricular.
- Presencia de fibrosis.
Ecocardiografía. Su bondad reside en detectar alteraciones del espesor y de la motilidad del ventrículo en reposo. La ecocardiografía tiene un lugar importante ante un ECG sin características diagnósticas de IAM en un paciente con un cuadro clínico compatible de IAM. En estos casos una ecocardiografía tiene un 98% de valor diagnóstico negativo de exclusión de IAM.
Imágenes con isótopos radioactivos. Existen varios isótopos como el tecnesio99, el thalio201 y otros. La importancia de estas técnicas reside en que son las únicas que permiten detectar viabilidad miocárdica, pero también informan sobre espesor, motilidad local y función global.
Cuando los biomarcadores no se pudieron medir o se normalizaron, la aparición de una nueva zona de mala contractilidad ventricular debe generar la sospecha de un IAM. Sin embargo, en presencia de biomarcadores normales registrados en los momentos propicios, las alteraciones que se puedan ver en los estudios por imágenes pasan a segundo plano y no son por lo tanto indicadoras de IAM.