Cambio de patrones en el uso de los filtros de la vena cava inferior

Introducción

El tratamiento del tromboembolismo pulmonar ha sido un campo en evolución de la medicina desde que los primeros filtros para la vena cava inferior (VCI) fueron introducidos a finales de la década de 1960 y comienzos de la de 1970 [1]. El descubrimiento de un método que brinda una manera efectiva y segura para prevenir la embolia pulmonar fatal sin un procedimiento quirúrgico mórbido fue recibido tanto con aprehensión como entusiasmo por los médicos [2,3]. Antes de la introducción del primer filtro Greenfield en 1973, los pacientes eran sometidos a una ligadura a cielo abierto de la VCI, que se acompañaba de una tasa sustancial de mortalidad operatoria del 14%, una tasa de recidiva del embolismo pulmonar del 6% y una tasa de estasis venosa crónica del 33% [2].

La alta tasa de mortalidad asociada con el procedimiento abierto fue atribuida a la naturaleza invasiva de la ligadura de la VCI en pacientes críticamente enfermos. El procedimiento abierto se acompañaba también de una alta tasa de embolia pulmonar recurrente postoperatoria, que se hipotetizó como secundaria al desarrollo de grandes colaterales alrededor de la VCI después de la ligadura quirúrgica. Como consecuencia de ello, hubo intentos adicionales para mejorar esta técnica mediante el intento de plegar o compartimentar la VCI con suturas, agrafes o clips. A pesar de esos esfuerzos para mejorar la técnica abierta, las tasas de morbilidad y mortalidad postoperatorias permanecieron altas.

La introducción del filtro Greenfield en los comienzos de la década de 1970 brindó una alternativa extraordinaria al procedimiento mórbido previamente usado y rápidamente lo reemplazó. Los primeros filtros Greenfield fueron colocados a través de una venotomía hasta mediados de la década de 1980, cuando se hicieron avances en la colocación percutánea. Se ha avanzado a grandes trancos en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica en las últimas décadas. La introducción reciente de filtros recuperables ha sido la última innovación en el tratamiento del tromboembolismo, haciendo posible remover el filtro después de una duración determinada del tratamiento [4].

Las tendencias en el tratamiento tromboembólico están cambiando a medida que nuevas tecnologías van siendo disponibles. El propósito de este estudio fue evaluar las tendencias recientes en el uso de filtros de la VCI en un período de 6 años en la institución de los autores, que incluyó un lapso durante el cual varios filtros recuperables fueron introducidos en el mercado de los Estados Unidos.

Métodos

Se obtuvo una lista computarizada de todos los pacientes que recibieron un filtro de VCI entre 1999 y 2004 en el Yale-New Haven Hospital. Después de la aprobación del Yale Human Investigation Committee y del Institucional Review Board, los autores realizaron una revisión de las historias de los 878 pacientes que fueron sometidos a la colocación de filtros de VCI y analizaron los datos demográficos. Las tendencias demográficas de los pacientes en relación con edad, sexo, enfermedad subyacente e indicación para la colocación del filtro fueron investigadas. Las características técnicas del procedimiento también fueron revisadas, tales como el tipo de filtro usado, que vena fue empleada para el acceso venoso y las tasas de complicación.

Resultados

El número de filtro de VCI colocados permaneció bastante constante, con un promedio de 146 filtros anuales (Figura 1). No hubo una marcada diferencia en la cohorte de los pacientes en relación con el género, con 51,6% de hombres versus 48,4% de mujeres recibiendo filtros de VCI.

· FIGURA 1: Número de filtros colocados entre 1999 y 2004. El diagrama muestra una tasa global constante de filtros colocados en la VCI durante este período de tiempo en la institución.

Se dividió a los pacientes en tres grupos de edad: menos de 40 años, entre 40 y 60 años y más de 60 años. Se halló que la mayoría de los pacientes a los que se les colocó un filtro en la institución eran mayores de 60 años (Figura 2).

· FIGURA 2: Grupos diferentes por edad de los pacientes sometidos a colocación de filtros en la VCI.  El grupo dominante fue el mayor de 60 años.

Se analizaron los diagnósticos coexistentes de los pacientes sometidos a la colocación de un filtro en la VCI. Los pacientes con un diagnóstico coexistente de enfermedad cardíaca tuvieron el mayor número de filtros colocados durante este período de tiempo (n = 324, 36,9%), seguido por los pacientes de trauma (n = 179, 20,3%) y los pacientes con enfermedad maligna (n = 170, 19,3%). Otros diagnósticos coexistentes fueron enfermedad gastrointestinal, postparto, enfermedad de hipercoagulabilidad y enfermedad arterial.

Una contraindicación para la terapia anticoagulante fue la razón más común para la colocación de un filtro, seguido por la colocación profiláctica. La Figura 3 brinda una lista de las 3 indicaciones más comunes cada año entre 1999 y 2004. La colocación preventiva de filtros fue más del doble entre 1999 (n = 21) y 2000 (n = 51) y permaneció en el nivel más alto a través de los restantes años del estudio. Otras indicaciones para la colocación de filtros fueron la embolia pulmonar recurrente a pesar de una adecuada anticoagulación, la colocación como un adicional a la anticoagulación y la dificultad para alcanzar una anticoagulación adecuada.

· FIGURA 3: Las 3 indicaciones más comunes para la colocación de un filtro en la VCI: contraindicación para anticoagulación (azul), profilaxis (rojo) y complicación de anticoagulación (amarillo).

Luego se dirigió la atención hacia las tendencias en los tipos de filtros usados en la institución en un período de 5 años. Los resultados demostraron un descenso constante en el uso de los filtros de Greenfield de titanio, de 10 por año en 1999 a 3 por año en 2004. El uso de los filtros Simon Nitinol (Bard) también declinó durante este período, de 112 por año en 1999 a 21 por año en 2004. En contraste, el uso de filtros recuperables tales como el Gunther Tulip y el Bard Recovery aumentó substancialmente durante el período en estudio.

El empleo de los filtros Gunther Tulip aumentó de 50 por año en 2001 a 92 por año en 2004 y el de los filtros Bard Recovery también aumentó, desde 2 por año en 2002 a 12 por año en 2004.

Debido al notable incremento en el uso de filtros profilácticos, el subconjunto de pacientes a los que se les insertó filtros preventivamente fue evaluado separadamente. Los autores demostraron un dramático cambio en el tipo de filtros colocados en este subconjunto de pacientes. En 2001, los filtros recuperables estuvieron disponibles en la institución y se volvieron el tipo dominante de filtro colocado en esos pacientes (Figura 4).