Características y datos | 22 OCT 08

Embolismo pulmonar agudo: estudio PIOPED II

Se describen las características clínicas de los pacientes con embolia pulmonar participantes del PIOPED II.
Autor/a: Dres. Paul D. Stein, Afzal Beemath, Fadi Matta, John G. Weg, Roger D. Yusen, Charles A. Hales, Russe Fuente: Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. The American Journal of Medicine (2007) 120, 871-879

El embolismo pulmonar agudo (EPA) en pacientes con embolismo pulmonar (EP) grave o fatal hallado en la autopsia no suele ser diagnosticado antes de la muerte. Los avances en los métodos diagnósticos del EPA afectan esta alta tasa de subdiagnóstico. Sin embargo, el uso de los recursos diagnósticos requiere la sospecha clínica. Las manifestaciones clínicas fueron descritas en todos los pacientes que ingresaron al PIOPED— un estudio de certeza diagnóstica basado en el centellograma de ventilación/perfusión— y en los pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiopulmonar, los pacientes agrupados según los síndromes de presentación del EP y los ancianos. El valor de los datos del PIOPED II es que se incorporaron muchos pacientes con EP leve, lo cual permitió identificar las características clínicas menores. Sin embargo, las características clínicas halladas en los pacientes con EP que participaron del PIOPED y del PIOPED II y en otras investigaciones clínicas fueron suficientes para aumentar el conocimiento de los médicos acerca del diagnóstico y la características de los pacientes que presentan los criterios de inclusión. No se incluyó a los pacientes demasiados enfermos, los que murieron súbitamente, o los que no fueron diagnosticados por tener manifestaciones clínicas leves o atípicas.

Métodos

Los datos pertenecen al estudio nacional en colaboración denominado Prospective Investigation of Pulmonary
Embolism Diagnosis II

Resultados

Los pacientes pueden presentar solo disnea por ejercicio. La disnea comienza rápidamente, aunque no siempre. Puede haber ortopnea. El 92% de los pacientes con embolia localizada en las arterias pulmonares principales o lobares tienen disnea o taquipnea, pero solo el 65% de los pacientes con embolia localizada en una arteria pulmonar segmentaria presentó EP importante. En general, informan los autores, los signos y síntomas fueron similares en los ancianos y los pacientes más jóvenes, pero la disnea o la taquipnea fue menos frecuente en los pacientes de edad avanzada sin antecedentes de enfermedad cardiopulmonar. La disnea puede estar ausente aun en pacientes con colapso circulatorio. Los pacientes que por su evaluación clínica objetiva tenían baja probabilidad de EP, a veces tuvieron EP, aún cuando le embolia estaba localizada en los vasos proximales.

La hemoptisis o el dolor de tipo pleurítico se presentaron en el 41% de los pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa y en el 44% de de todos los pacientes con EP. El 36% de los pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa presentó disnea no complicada como así el 36% de los pacientes con EP. El síndrome de colapso circulatorio fue poco frecuente: 8% en pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiopulmonar y 8% de los pacientes con EPA. El 14% de los pacientes (n= 19) con EP y sin enfermedad cardiopulmonar previa tuvieron una presentación diferente: taquipnea, taquicardia o PaO2 menor de 80 mm Hg, con signos o síntomas de trombosis venosa profunda (TVP).

Presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) y diferencia de oxígeno alvéolo-arterial (A-a)

En 74 pacientes con EP y en 48 pacientes con EP sin enfermedad cardiopulmonar previa se midió la PaO2 respirando aire ambiente. La misma fue ≥ 80 mm Hg en el 32% de los pacientes del primer grupo y en el 38% del segundo grupo. La diferencia de O2 A-a fue ≤ 20 mm Hg en el 35% de los pacientes del segundo grupo.

Factores de riesgo de embolismo pulmonar

El riesgo más frecuente fue la inmovilización durante más de 3 días en el mes anterior, siendo la cirugía la principal causa de inmovilización. El 92% de los pacientes con EP y sin antecedente de enfermedad cardiopulmonar presentaba uno o más factores de riesgo. El 94% de los pacientes con EP tenía uno o más de los factores de riesgo evaluados.

Síntomas del embolismo pulmonar

El síntoma más frecuente (73%) en pacientes con EP y sin enfermedad cardiopulmonar previa fue la disnea en reposo o durante el ejercicio.  La disnea solo en el ejercicio la presentó el 16% de todos los pacientes con EP. La ortopnea ocurrió en 37 de 97 (38%) pacientes con EP sin enfermedad cardiopulmonar previa que sufrían disnea y en 11 de 21 (52%) de los pacientes que solo tenían disnea por ejercicio.

El comienzo de la disnea fue rápido (segundos o minutos) en el 72% de los pacientes con EP sin enfermedad cardiopulmonar previa y en el 67% de todos los pacientes con EP. El comienzo más insidioso (hasta horas, y en algunos casos, dias) ocurrió en el 83% de los pacientes del primer grupo. El dolor pleural fue más frecuente que la hemoptisis. La tos era seca pero hubo casos con esputo purulento o claro. La hemoptisis puede teñir de rosado el esputo, aparecer como estrías o estar constituida por sangre pura, aunque esto último solo ocurrió en 1 paciente con EP sin enfermedad cardiopulmonar previa, la hemoptisis fue de poca cantidad (menor a 5 cc).

Signos de embolismo pulmonar

La taquipnea apareció en la mitad de los pacientes con EP y la taquicardia en aproximadamente un cuarto. El 21% de los pacientes tenía signos semiológicos de hipertensión pulmonar. El examen pulmonar fue anormal en el 29% de los pacientes con EP sin antecedente cardiopulmonar, y en el 37% de todos los pacientes con EP. Fueron frecuentes la disminución del murmullo vesicular y los estertores, en cambio, los roncus y las sibilancias no se hallaron con frecuencia. Fue raro el hallazgo de signos de TVP en el muslo, en ausencia de TVP de la pantorrilla. El 32% de los pacientes con EP presentaba tumefacción de la pantorrilla con dolor a la palpación de las venas profundas.

Combinaciones de signos y síntomas

El 84% de los pacientes con EP sin enfermedad cardiopulmonar previa y el 86% de todos los pacientes con EP tenían disnea o taquipnea. El 92% de todos los pacientes con EP tenían disnea, taquipnea o dolor pleural. Uno o más de esos síntomas y signos o signos de TVP estuvo presente en el 98% de los pacientes con EP sin enfermedad cardiopulmonar previa y en el 97% de los todos los pacientes con EP.

Pacientes con EP y colapso circulatorio

En los pacientes con colapso circulatorio con EP y sin enfermedad cardiopulmonar previa, la disnea se presentó en 9 de 11 pacientes (82%), la disnea o taquipnea en 10 de 11 pacientes (91%) y, la disnea, la taquipnea o el dolor pleural en 10 de 11 pacientes (91%). Los 11 pacientes tenían disnea, taquipnea, dolor pleural o signos de TVP.

Entre todos los pacientes con colapso circulatorio y EP,  la disnea estuvo presente en 13 de 15 (87%), la disnea o la taquipnea o el dolor pleural en 14 de 15 pacientes (93%). Los 15 pacientes tenían disnea, taquipnea, dolor pleural o signos de TVP.

Características clínicas según la localización del embolismo pulmonar

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024