Diagnóstico | 14 NOV 07

Enfermedades símil mononucleosis

La “mononucleosis infecciosa” sin anticuerpos heterófilos y virus de Epstein-Barr es un problema diagnóstico.
Autor/a: Dres. Christopher Hurt, Dominick Tammaro. Fuente: Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. The American Journal of Medicine (2007) 120, 911.e1-911.e8
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo

Mononucleosis infecciosa

Aunque la triada clínica de faringitis, fiebre y linfadenopatías fue descrita por primera vez como “fiebre glandular”, no fue hasta 1920 que se hizo la primera definición formal de la mononucleosis infecciosa (MI). En el frotis de sangre periférica de 6 estudiantes que presentaban fiebre glandular se identificaron muchas células mononucleares y en 1932, Paul y Bunnell descubrieron que el suero de los pacientes con MI causaba la aglutinación de los eritrocitos de cordero, siendo su anticuerpo “heterófilo” la base del diagnóstico serológico de la MI. En 1968 se pudo asociar el cuadro a la presencia del virus de Epstein-Barr (VEB), el cual se halla en 9 de cada 10 casos con sospecha clínica de MI y en el 25 a 30% de los adolescentes y adultos mayores de 30 años con infección primaria por VEB que se encuentran enfermos.

Por otra parte, la infección en los niños es generalmente subclínica. En los países industrializados, las personas de menos nivel socioeconómico se infectan a menor edad con el VEB que otros de mayor nivel. En Estados Unidos, las personas de raza blanca tienen 30 veces más posibilidad de enfermarse. En todo el mundo, más del 90% de los adultos con seropositividad para el VEB tiene la infección latente en sus linfocitos B durante la mitad de su vida y contagian a través de su saliva, la principal fuente de transmisión. El diagnóstico de “mononucleosis infecciosa” se reserva para el síndrome causado por el VEB, mientras que a las otras presentaciones similares causadas por otros procesos se las denomina “enfermedad símil mononucleosis” (ESM). 

Presentación clínica

La MI tiene un comienzo subagudo con faringitis, acompañada por fiebre de moderada a elevada (≥ 37,5º C) y linfadenopatías generalizadas. El 25% de los pacientes presenta petequias en el paladar, que pueden ser transitorias y la mayoría tiene eritema faríngeo. Luego de evaluar 70 signos y síntomas diferentes se llegó a la conclusión los pacientes con seropositividad para el anticuerpo heterófilo tenían solo 4 de ellos: petequias en el paladar y adenopatías inguinales axilares y auriculares posteriores. En los pacientes mayores de 40 años con MI la incidencia de linfadenopatías era menor, mientras que eran más comunes la hepatomegalia y la ictericia.

En la MI, las linfadenopatías son simétricas, algo dolorosas, con un pico durante la primera semana de los síntomas. Es común el agrandamiento leve a moderado de las amígdalas y a menudo se hallan exudados grisáceos. En general, la presencia de urticaria y erupción maculopapular es rara, excepto en los pacientes que han recibido antibióticos betalactámicos por error, 90% de los cuales presentará erupción.

En el 63% de los pacientes existe esplenomegalia palpable; en un estudio de 29 pacientes internados en un servicio de otorrinolaringología por MI grave, todos tenían esplenomegalia en la ecografía pero en solo el 17% tenía el bazo palpable. Una complicación extremadamente rara es la ruptura atraumática espontánea del bazo.

Diagnóstico de la MI: test del anticuerpo heterófilo

En realidad, el anticuerpo heterófilo de Paul-Bunnell (AcHet) es un grupo heterogéneo que en su mayoría corresponde a inmunoglobulinas IgM, generadas en respuesta a la infección aguda por VEB. Los estudios inmunológicos indican que el antígeno de Paul-Bunnell es, en realidad, una estructura glucoproteica compleja que se halla en la superficie de las células infectadas. Estructuralmente, son similares a los epítopes de eritrocitos no humanos que tienen reacción cruzada con el AcHet, los que constituye la base de la prueba de aglutinación de los glóbulos rojos. La absorción de otros anticuerpos no heterófilos del suero del paciente con células renales de cobayo mejora la especificidad de estas pruebas, y mucho más si en vez de eritrocitos de oveja se usan eritrocitos de caballo.

El 85% de los adolescentes y adultos con MI clínica tienen AcHet detectable. Los anticuerpos aparecen dentro de los primeros 7 días del comienzo de los síntomas, con un pico entre la segunda y quinta semana de enfermedad, y 12 meses después todavía pueden ser detectados en niveles bajos. Durante la primera semana de enfermedad, cuando todavía los niveles de anticuerpos están por debajo del límite de detección del ensayo, el 25% de los pacientes puede tener resultados negativos falsos de la prueba. Aunque en los niños la prueba puede no detectar el 50 a 75% de las infecciones aguda por VEB, sigue siendo excelente para los adolescentes y adultos, con capacidad para detectar el 71 a 90% de los casos. Aproximadamente 1 de cada 10 adultos con MI verdadera tendrán heterofilia negativa, pero puede ser diagnosticada mediante la detección de anticuerpos de la MI contra el antígeno viral de la cápside del VEB. Muchos de esos pacientes están en las edades extremas. 

Debido a la gran especificidad de las pruebas heterófilas actuales para MI, un resultado positivo suele ser considerado definitivo para el diagnóstico de infección aguda por VEB. Sin embargo, en los pacientes sintomáticos, con VEB negativo y heterofilia positiva, es importante tener presente la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana de tipo 1.

ENFERMEDAD SÍMIL MONONUCLEOSIS CON HETEROFILIA NEGATIVA

Las enfermedades con heterofilia negativa que tienen una presentación clínica similar a la MI pueden agruparse en 3 categorías principales: etiología viral no VEB, infecciones bacterianas e infecciones por protozoarias, como puede verse en la tabla siguiente. Algunos consideran que la sarcoidosis y las neoplasias símil enfermedad de Hodgkin pueden causan ESM, por presentar linfocitosis o adenopatías, más que la triada clásica de la MI.

Características de la MI y de la ESMI

Agente

Enfermedades relacionadas

Síndrome  MI

Manifestaciones distintivas

Tests  infec-ción aguda

VEB

MI

50%-90%

LAP dolorosas inguinales, axila-res y auriculares posteriores. Pe tequias palatinas. Agrandamien-to amigdalino. Esplenomegalia. Adolescentes/adultos >30 años. > nivel socioeconómico niños. Test “spot”Anticuerpo IgM anticápside del VEB

HerpesvirusHumano 6 (HHV-6)

Roseola infantil (exantema súbito)

8%

LAP bilaterales anteriores y posteriores, indoloras, que persisten hasta 3 meses. Anti-HHV-6 IgM y IgG HHV-6 PCR

Citomegalovirus(CMV)

ESMI

5%-7%

Hepatitis anictérica. LAP cervicales leves. Contacto con otros niños, especialmente < 2 años. Anti-CMV IgM Urocultivo am-plificado repe-tido para CMV con detección del Ag pp65 CMV PCR

Virus herpes simple tipo 1

Herpes labial

6%

Gingivoestomatitis, exudado amigdalino. Odinofagia. No he-pato/esplenomegalia. > inciden-ia invierno/inicio de primavera. AFD. Cultivo viral del fauces

S. pyogenes hemolítico grupo A

Faringitis Fiebre reumática

3%-4%

Comienzo abrupto de dolor de garganta. Eritema amigdalino y faríngeo. LAD cervicales ante-riores dolorosas. No hepato/es- esplenomegalia. > incidencia invierno/inicio de primavera. Test rápido para detección de antígeno. Cultivo de fauces para bacterias

Toxoplasma gondii

Toxoplasmosis

3%

LAD pequeñas, simétricas, indoloras. Antecedentes de ingestión de carne poco cocida. Exposición a gatos o deyecciones de gatos. IgM anti-Toxoplasma IgG anti-Toxoplasma ELISA y /o análisis de avidez

VIH tipo 1

Síndrome retroviral agudo. SIDA.

≤ 2%

Comienzo abrupto de los síntomas, que duran hasta 2 semanas. Ulceraciones muco-cutáneas dolorosas en mucosas (boca, pene,ano). LAP indoloras axilares, cervicales y occipita-les, 7 y 14 días.  Exantema no pruriginoso, macular o maculo-papular generalizado en la cara, tórax y extremidades, palmas y plantas. Inyecciones iv., coito no protegido; otros riesgos de exposición al VIH ELISA con Westernblot. Carga plasmática viral de VIH

Adenovirus

Síntomas respiratorios altos inespecíficos. Fiebre faringoconjuntival. Neumonía

≤ 1%

Clínicamente similar a S. pyogenes hemolítico grupo A. A la faringitis se puede asociar conjuntivitis Enzimoinmuno-ensayo. Cultivo conjuntival/ fau-ces virals.  Cul-tivo secreciones nasofaríngeas.
 

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