Corticoides: ¿Cómo, cuándo y con qué precauciones emplearlos?

La utilización de glucocorticoides (GC) para el tratamiento de diversas patologías como asma, EPOC, enfermedades reumatológicas, inflamatorias y autoinmunes, enfermedades onco-hematológicas y para la preservación de órganos transplantados está ampliamente difundida en la práctica médica. La eficacia antiinflamatoria e inmunosupresora de estos fármacos está ampliamente demostrada. Sin embargo, los efectos adversos como consecuencia de la utilización de estas drogas, también son frecuentes.

Osteoporosis secundaria

Uno de los efectos adversos más conocidos y predecibles es la inducción de  osteoporosis secundaria. El 30-50 % de los pacientes expuestos a esta terapia en forma prolongada sufren algún tipo de fractura osteoporótica. El riesgo de pérdida de masa ósea inducida por GC está en relación con la dosis diaria, la duración del tratamiento y la dosis acumulativa a lo largo de la vida del individuo. Si bien el riesgo es mayor con el uso de GC por vía oral, la utilización de estos fármacos por vía inhalatoria también pone al individuo en riesgo de osteoporosis y fracturas. Por lo tanto, esta condición de riesgo debe ser tenida en cuenta en todo paciente expuesto a terapia GC, ya sea oral o inhalatoria, en particular cuando esta se extienda por más de 3 meses. Se debe intentar utilizar la mínima dosis que sea posible.

Los pacientes deben ser evaluados con radiografías de columna  y densitometría (DMO) de columna lumbosacra y cadera.

Si no hay evidencias de fracturas y la DMO es normal (T score > -1.0 SD) se debe indicar suplementos de calcio y vitamina D para prevenir la pérdida de masa ósea.

Si el paciente presentara osteoporosis en la DMO o evidencias de fracturas, está indicado adicionar al tratamiento con calcio y vitamina D, bifosfonatos por vía oral (alendronato o risedronato) o, en caso de intolerancia oral, bifosfonatos intravenosos (pamidronato o zoledronato).

La calcitonina es una alternativa al uso de bifosfonatos, aunque el costo del tratamiento es mayor. En casos severos podría considerarse el uso de teriparatide (PTH recombinante).

Los pacientes en tratamiento antirresortivo deben ser monitoreados con determinaciones de calcemia y calciuria de 24 hs y densitometría anual.

Metabolismo de los hidratos de carbono

El efecto de los GC sobre el metabolismo de los hidratos de carbono es bien conocido y la tendencia a la hiperglucemia con el uso de dosis farmacológicas de estas sustancias es sumamente frecuente.  El aumento de la glucemia se debe, fundamentalmente, a un incremento en la resistencia tisular a la insulina inducida por estas drogas.

La hiperglucemia metacorticoidea  suele ser de difícil manejo, y en muchos casos, es necesario recurrir a la insulinoterapia, para lograr un adecuado control glucémico.  La elevación de la glucemia está en estrecha relación con el momento de administración de los GC. La mayoría de los pacientes reciben estos fármacos a primera hora de la mañana. Consecuentemente, la glucemia se eleva durante la mañana y la tarde, evidenciándose  un mejor control de la misma hacia la noche y primeras horas del día. Por este motivo, se debe diseñar un esquema de insulinoterapia que se ajuste a esta patente, haciendo coincidir el momento de máxima acción insulínica con el momento de mayor efecto GC y discriminando las escalas de corrección preprandial, de acuerdo al momento del día.

Catarata subcapsular y glaucoma:

Otra consecuencia del uso de GC es la posible aparición de catarata subcapsular y menos frecuentemente, aumento de la presión ocular y glaucoma.  Esto ocurre predominantemente en personas añosas y en niños muy pequeños y es más habitual con el uso de dexametasona y betametasona que con otros GC. El mecanismo por el cual los GC inducen la aparición de cataratas no está del todo claro y hasta el momento no se ha demostrado que exista algún tratamiento que prevenga la formación de las mismas, debiendo recurrirse a la sustitución quirúrgica del cristalino afectado. 

Supresión de la función del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal

Es importante recordar que la administración crónica de GC (tanto sistémicos, como locales e inhalatorios) induce una supresión de la función del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal (HHA). El grado de inhibición es dependiente de la duración del tratamiento y de la dosis administrada.

Si el tratamiento es menor a  5 días, aún con dosis altas, no se produce supresión del eje HHA.

Si el mismo se prolonga entre 5 y 30 días se puede esperar una recuperación de la función de dicho eje en 15 días.

Con más de 30 días de dosis suprafisiológicas de GC, la recuperación de una adecuada función adrenal puede demorar hasta un año. Esta será más rápida si  los GC se utilizan en días alternos. 

En el caso de glucocorticoides inhalatorios se requieren dosis iguales o mayores a 800 g/día de beclometasona o budesonide o 400 g/día de fluticasona para suprimir la función adrenal endógena. Para evitar la aparición de síntomas de insuficiencia suprarrenal, la disminución de la dosis de GC debe hacerse de manera gradual en intervalos no menores a 15-30 días, hasta llegar a una dosis equivalente a la fisiológica (ver tabla). Una vez alcanzada esta dosis, y si el paciente estaba recibiendo GC de vida media larga, es recomendable  indicar hidrocortisona, de menor duración de acción, e intentar con el tiempo, utilizar la mitad de la dosis fisiológica de la misma, para permitir una adecuada recuperación de la función adrenal.  Durante esta etapa, el paciente debe ser alertado sobre los posibles desencadenantes de insuficiencia adrenal, los síntomas de la misma y cómo proceder ante la eventualidad de que esta pudiera presentarse. Cada 3 meses, el paciente debe ser evaluado con un test de estímulo con ACTH, hasta constatar una adecuada respuesta al mismo, momento en el cual se considerará que se ha recuperado la función adrenal.