Técnicas quirúrgicas laparoscópicas en pacientes con quiste hidatídico hepático

Resumen: El objetivo de este estudio fue describir en detalle el tratamiento laparoscópico de los pacientes con quiste hidatídico del hígado. Los autores consideran que dicha técnica quirúrgica es un método de tratamiento seguro y efectivo en casos seleccionados y que puede ser una alternativa útil para estos pacientes.

Introducción

La enfermedad hidatídica en una infección parasitaria ocasionada por las larvas del Echinococcus granulosus, que es una pequeña tenia [1,2]. El hombre adquiere la enfermedad al ingerir los huevos del parásito, los que se desarrollan en quistes hidatídicos, generalmente en el hígado o el pulmón y, menos comúnmente, en otros órganos; el sitio más común de infección es el hígado, con una tasa que va del 50% a aproximadamente el 70% [3,4].

La infección humana se adquiere por la ingesta de los huevos del parásito provenientes de animales infectados. El E. granulosus causa en el hombre la equinococosis quística, una afección que se encuentra a lo largo del mundo y que es endémica en grandes áreas de cría de ovejas en Europa, Asia, el Mediterráneo, Sudamérica y norte de Kenya [5]. Con la inmigración, la prevalencia de la enfermedad ha aumentado en Europa, Norteamérica y, particularmente, en el noroeste de China.

Los compuestos de benzomidazol han sido recientemente favorecidos para el tratamiento médico de la enfermedad, pero la cirugía es aún el tratamiento principal a pesar de los avances en la terapéutica médica y de las técnicas intervencionistas radiológicas [6,7]. La cirugía laparoscópica en un nuevo método terapéutico para el tratamiento de la equinococosis hepática. No obstante, alguna controversia existe para la selección de los procedimientos quirúrgicos laparoscópicos para el quiste hidatídico del hígado. El objetivo de este estudio fue describir las técnicas quirúrgicas laparoscópicas en el tratamiento de los pacientes con equinococosis hepática.

Pacientes y métodos

Setenta y seis pacientes con 104 quistes fueron considerados para el manejo laparoscópico en el lugar de trabajo de los autores, entre octubre de 2000 y octubre de 2005. Hubo 52 hombres (68,42%) y 24 mujeres (31,58%), con una edad promedio de 38 años (rango 21-67). La mayoría de ellos provenía de áreas rurales y trabajaba en granjas o había estado en contacto con animales domésticos. Cuatro pacientes (5,26%) habían recibido previamente ³ 1 operación por quiste hidatídico del hígado. Setenta y seis pacientes con quiste hidatídico hepático fueron descritos de acuerdo a su sexo, edad, tamaño y número de quistes, reoperación y complicaciones (Tabla 1), Los estudios radiológicos preoperatorios consistieron en una tomografía computada abdominal (TAC; todos los pacientes) y ecografía. La infestación hepática con E. granulosus fue confirmada histológicamente en todos los casos.

· TABLA 1: Principales características de los pacientes

Varios índices principales – tales como complicaciones postoperatorias, estadía hospitalaria y tasa de recidiva de la enfermedad – fueron monitoreados en aquellos pacientes tratados mediante técnicas quirúrgicas laparoscópicas. Los pacientes fueron contactados para que concurrieran cada 6 meses, efectuándosele examen clínico, TAC, ecografía y pruebas serológicas.

Técnica quirúrgica

En todos los 76 enfermos, se efectuó el tratamiento de la cavidad residual peri-quística con cirugía laparoscópica. Los pacientes recibieron albendazol oral (10 mg/Kg) durante los 5 días previos a la operación y continuaron con dicho tratamiento por los siguientes 3 meses después de la misma. Todos los pacientes recibieron una dosis única de 3 g de cefotaxima durante la cirugía.

Los pacientes fueron sometidos a anestesia general endotraqueal y fueron colocados en posición supina sobre la mesa de operaciones. El cirujano se ubicó a la derecha o a la izquierda del paciente (de acuerdo con la localización del quiste) y el primer ayudante en el lado opuesto. Después de efectuarse en neumoperitoneo, el primer trócar de 10 mm fue insertado infraumbilicalmente. La presión intraabdominal fue mantenida a 12-13 mmHg. La exposición del quiste hidatídico hepático se obtuvo mediante un laparoscopio de 30º.

La ecografía laparoscópica fue usada en casos seleccionados para localizar el quiste y determinar sus relaciones con la estructuras vasculares mayores. La posición exacta del quiste fue expuesta (Figura 1). Los otros puntos de punción fueron elegidos de acuerdo con la posición exacta del quiste en el hígado.

· FIGURA 1: Exposición del quiste en su ubicación exacta en el hígado.

Después de una exploración de rutina, un segundo trócar de 10 mm fue insertado en un punto tan cerca como era posible del quiste. Usando este trócar, se introdujeron 2 a 4 piezas de gasa embebidas en peróxido de hidrógeno en la cavidad abdominal y se colocaron alrededor del quiste (Figura 2). El propósito de ello fue prevenir la diseminación de los parásitos y la filtración de fluido hidatídico.

· FIGURA 2: Dos a cuatro piezas de gasa embebida en peróxido de hidrógeno fueron introducidas en la cavidad abdominal y colocadas alrededor del quiste.

Se inyectaron de 50 a 150 ml de una solución hipertónica de cloruro de sodio dentro del quiste (de acuerdo a su tamaño). Este procedimiento es conocido como “inactivación primaria”. Después de una espera de 10 minutos para la inactivación del contenido del quiste, se insertó dentro del mismo un aspirador de 10 mm, de punta cortante, mediante punción. El contenido del quiste – incluyendo líquido, membrana germinativa, cápsulas, escólices y vesículas hijas de tamaño variable – fue luego aspirado utilizando el tubo de succión (Figuras 3 y 4).

· FIGURA 3: Aspiradores de 10 mm con punta cortante y mecanismo de punción.

· FIGURA 4: El contenido del quiste fue aspirado utilizando el tubo de succión.

Después de haberse evacuado totalmente el contenido del quiste, se instiló una solución hipertónica de cloruro de sodio al 20% dentro de la cavidad del quiste y se repitió la irrigación. Después de una nueva espera de 10 minutos todo el contenido remanente fue nuevamente evacuado mediante succión. Este procedimiento es conocido como “inactivación secundaria”. Finalmente, si el quiste estaba localizado favorablemente (superficial y lateral o anterior), la pared del mismo fue resecada con tijeras curvas o gancho. El endoscopio fue reinsertado para explorar en búsqueda de potencial sangrado, apertura biliar y vesículas hijas retenidas (Figura 5).

· FIGURA 5: El endoscopio fue insertado dentro de la cavidad quística para explorar por potencial sangrado, aperturas biliares o vesículas hijas retenidas.

Se observaron pequeñas comunicaciones biliares en 4 pacientes y fueron clipadas con un clip regular de 10 mm. Se encontró sangrado menor en 6 pacientes y fue cohibido con electrobisturí. El drenaje se efectuó colocando un drenaje aspirativo dentro de la cavidad del quiste en todos los pacientes (Figura 6). Los tubos de drenaje fueron removidos dentro de los 2 a 6 días, dependiendo del débito y de las características del material drenado.