Carlos Gherardi | 22 AGO 07

“Nos vamos a llenar de enfermos en estado vegetativo”

Durante 30 años, Gherardi fue jefe de Terapia Intensiva del Hospital de Clínicas.
Fuente: www.pagina12.com.ar| 

Durante 30 años, Gherardi fue jefe de Terapia Intensiva del Hospital de Clínicas. Allí, el cotidiano límite entre la vida y la muerte lo convenció de que morir dignamente “es la verdadera cultura de la vida”. Acaba de publicar Vida y muerte en Terapia Intensiva. En esta entrevista, pone en debate los conflictos éticos vinculados con el progreso científico y tecnológico.
Por Mariana Carbajal

–¿Por qué decidió escribir el libro?

–En los medios, diariamente se habla de la clonación y de la biología molecular. Pero hace más de treinta años que se sacan y se ponen respiradores artificiales en terapia intensiva y nadie habla de eso. A los médicos no les gusta hablar de lo que sucede en ese ámbito. Y digo respirador como paradigma del soporte vital. La tecnología está presente en distintos campos de la medicina, pero la terapia intensiva es el único donde está aplicada siempre en forma continua y terapéutica.

–¿Qué tiene que saber la sociedad?

–La sociedad debe hablar y conocer las relaciones entre la muerte y el soporte vital, que es el eje por donde pasa la terapia intensiva. He visto nacer estos servicios, en los años setenta, para rescatar la vida y ahora cuando hablamos de terapia intensiva hablamos de la muerte: se han convertido en la antesala de la muerte en lugar de ser la antesala de la recuperabilidad. Esto es una paradoja inexplicable. Hoy en la terapia intensiva se muere un 20 por ciento de los pacientes. Antes de la creación de estos servicios, el 80 por ciento restante no vivía; algunos ni siquiera existían como pacientes porque no eran sometidos a muchos tratamientos y operaciones que hoy pueden hacerse porque la seguridad tecnológica que les da la terapia intensiva les permite sobrevivir. Las intervenciones tremendas de corazón o en la cabeza, los trasplantes de órganos se pueden hacer porque el paciente está en condiciones de seguridad. El soporte vital se aplica, pero no es para toda la vida. Todo lo que un médico está dispuesto a aplicar, también tiene que estar dispuesto a retirarlo en algún momento o a no aplicarlo porque no corresponde. En terapia intensiva esto significa la proximidad de la muerte. Es lo que yo llamo muerte intervenida. Para un médico es más difícil hablar del tema con la familia del paciente si no está al tanto de estas cosas antes del momento crítico. Pensando además en el futuro, es imprescindible que la sociedad internalice este conocimiento porque cada vez va a haber más posibilidad de que estas cosas ocurran.

–Hoy la muerte natural parece reducida a la muerte por accidente o a la que se espera en la intimidad de la casa, de la mano de la llamada medicina paliativa ...

–La muerte ha sido expulsada de la casa, no tanto por motivos filosóficos, sino por cómo está compuesta la sociedad: casi hay más población de más de cincuenta años que de menos de esa edad. Son pocos los que están en la casa, son muchos los que trabajan, y los hijos de los ancianos que están enfermos ya también son grandes y también tienen sus enfermedades. Es difícil morirse en la casa sin ayuda. Entonces, aparece el geriátrico. La muerte también es expulsada de las salas de los sanatorios: hay una tendencia a que el enfermo cuando se va a morir pase a terapia intensiva.

–¿Hay un encarnizamiento terapéutico por temor a los juicios por mala praxis?

–La medicina defensiva existe. Yo viví la época en que un enfermo decía “yo tengo un amigo médico” o “mi papá es médico” y ahora uno escucha que a veces dicen: “ojo que tengo a mi cuñado abogado”... si siente una presión. Yo no voy a justificar la medicina defensiva, pero tengo la obligación de explicarla.

–¿En qué consiste?

–Es la que se preocupa más por el bienestar del médico que por el del paciente. Muchos médicos tienen miedo de que se les cuestione por qué sacaron un respirador, por qué no lo pusieron, por qué no mandaron al paciente a terapia intensiva. Muchos médicos mandan enfermos a terapia intensiva cuando son irrecuperables. Eso es una crueldad.

–¿Hay un negocio asociado al encarnizamiento tecnológico?

–Yo no lo veo desde ese punto de vista. El lucro existe en la sofisticación de la tecnología como existe en la producción de medicamentos. Pero hay que reconocer que gracias a ellos, pero no necesariamente a los sistemas de salud, el promedio de vida aumentó 30 años desde el siglo XX en las poblaciones que tienen acceso a usufructuar el derecho a la salud. Hoy no creo que lleven a los pacientes a terapia intensiva para facturar más. Cuando un enfermo entra a terapia intensiva y no se lo saca, se pone en juego un imperativo tecnológico: “porque se puede, se debe”. Contra eso hay que luchar. Ante un paciente grave, siempre hay algo para hacer. En realidad, lo que hay para hacer cuando alguien se está por morir es ayudarlo a morir, ayudarlo a permitir que se muera.

–¿Es difícil encontrar el límite entre lo que se puede y lo que se debe hacer en la terapia intensiva, con un paciente moribundo?

–El límite hay que establecerlo médicamente pero también éticamente. Y ahí, el límite entre lo médico y lo ético se hace cada vez más borroso. La familia del paciente tiene que saber cuándo hay que ir abandonando la tecnología y cuándo al enfermo hay que ir sacándolo de terapia intensiva o no poniéndolo en ese ámbito.

–¿Cómo se puede cambiar este paradigma?

–Hay que cambiarlo con una bioética del fin de la vida que tenga en cuenta lo que ya no es cantidad de vida sino calidad de vida. Se vive más, pero ¿se vive mejor? ¿Está bien hacerle de todo a un paciente aunque viva unos meses más? ¿Viven mejor con capacidades cognoscitivas disminuidas, con capacidades de autovalidez casi imposibles? Yo creo que cuando uno llega a no tener calidad de vida es el momento de la diversidad, en el cual uno puede elegir. A veces uno no está en condiciones de elegir –cuando está inconsciente–, ése es el problema. Y rescato en esos casos el papel fundamental de la familia. Si existen directivas anticipadas del paciente hay que respetarlas a rajatabla, pero no debemos olvidarnos que en el país que más las impulsó –porque es un invento norteamericano–- fracasaron. Hoy en Estados Unidos, del total de personas que mueren en terapia intensiva menos de un diez por ciento han dejado una directiva anticipada de cómo morir, porque esa voluntad la expresa quien es portador de una enfermedad crónica. Ahora se quiere judicializar la directiva anticipada, pero lo importante, el valor moral que tiene es que la sepa su familia, que es la persona que está permanentemente en la puerta de la habitación o de la terapia intensiva preguntando como está todos los días el paciente, que conoce los valores, las creencias, las cosas por las que el paciente luchó: es a esa persona a quien el médico tiene que escuchar. Pero me parece que éste es un momento difícil porque está roto ese vínculo entre el paciente y el grupo familiar y la medicina. El médico pasó a ser el eslabón de un sistema de salud que hoy es una telaraña burocrática que de pronto se torna insoportable.

–¿Qué opina de la ley que se aprobó recientemente en Río Negro y que ahora debe pasar por una segunda vuelta legislativa?

–Esa ley estimula la judicialización, porque la directiva anticipada se debe decir ante un escribano. Además, es una ley con pocas precisiones, que aumenta la confusión porque no dice claramente qué se hace con el enfermo inconsciente. Esa directiva anticipada existe en el paciente enfermo, no en el sano. Los problemas de las inconsciencias y los estados vegetativos ocurren en jóvenes o no tan jóvenes sanos pero que han tenido un accidente.

–Usted destaca en el libro que en realidad la definición de muerte cerebral fue la primera respuesta que la medicina dio hacia la sofisticación del tratamiento. ¿Cómo se llegó a esa decisión?

–El Comité de Harvard que lo decidió, en 1968, trabajó urgido por el acelerado desarrollo de la trasplantología y a pedido expreso de eminentes médicos del Massachusetts General Hospital. Luego de un breve tiempo de análisis emitió un informe que se publica en una de las revistas de medicina de mayor prestigio, editada por la Asociación Médica Norteamericana, el JAMA, en el que aconseja una nueva definición de muerte basada en la irreversibilidad del daño cerebral producido en ciertos pacientes en coma. El comité declaró dos fundamentos centrales: en primer lugar, la carga que estos pacientes significan para ellos mismos o para otros como su familia, hospitales, falta de camas para pacientes recuperables; y en segundo lugar, la controversia médica existente sobre el momento en que era razonable efectuar la ablación de órganos para trasplantes. Lo que hizo este comité fue cambiar el órgano que presidía la muerte: el cerebro en lugar del corazón. No fue un descubrimiento científico. Es importante que la gente sepa que es una convención y que la muerte cerebral ya es una muerte intervenida. El comité –integrado por diez médicos con la asistencia de un abogado, un historiador y un teólogo–- decidió que a esos pacientes que están en esas condiciones hay que sacarles el respirador, pero –dijeron– tenemos que sacar una ley que diga que la muerte ocurrió antes y no después del retiro. Es un eufemismo jurídico: la muerte ocurre porque se saca el respirador. Y cada vez va a tener que ser más intervenida porque cada vez son más exitosas las reanimaciones, las resucitaciones y nos vamos a llenar de enfermos en estado vegetativo, de enfermos que tienen tantas comorbilidades que no pueden movilizarse, pero respiran y les funciona el corazón. Nadie es capaz de enterrar a una persona en estado vegetativo, pero finalmente en ese estado la persona perdió las condiciones que diferencian a un organismo vivo de una persona, que son la afectividad, la comunicación, la actitud cognoscitiva. Yo creo en esa clasificación que se ha hecho entre organismo, individuo y persona. Quien ya no sabe más dónde está, quién es, comunicarse y expresar sus anhelos y exhibir sus emociones –lo que nos separa de ser un animal– ya no es una persona, aunque lata el corazón y pueda respirar.

–¿Usted sacaría la hidratación y la alimentación a un paciente cuyo corazón late?

 

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