Descripción de los tratamientos. | 21 AGO 07

Menorragia: Tratamientos médicos y quirúrgicos

La menorragia se define como el sangrado uterino cíclico excesivo que ocurre a intervalos regulares durante varios ciclos o el sangrado prolongado que dura más de 7 días.
Autor/a: Dres. Barbara S. Apgar, Amanda H. Kaufman, Uche George-Nwogu, Anne Kittendorf Fuente: Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Treatment of Menorrhagia. Am Fam Physician 2007;75:1813-9,1820.
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo

Introducción

El término “sangrado uterino anormal” comprende tanto al sangrado no cíclico como al cíclico. El sangrado anovulatorio es el tipo más común de sangrado uterino no cíclico. La menorragia se define como el sangrado uterino cíclico excesivo que ocurre a intervalos regulares durante varios ciclos o, el sangrado prolongado que dura más de 7 días. Aunque en los debates sobre tratamiento el sangrado anovulatorio y la menorragia suelen debatirse en conjunto, no tienen la misma etiología ni requieren las mismas pruebas diagnósticas.

El promedio de pérdida menstrual es de 30 a 40 mL por ciclo. Uno de los primeros estudios realizados en la población concluyó que el límite superior de la pérdida menstrual se hallaba entre 60 y 80 mL. A partir de allí, se adoptó como límite para definir la menorragia la cantidad de 80 mL o más. Sin embargo, con las pérdidas mayores a 60 mL la prevalencia de un estado ferropénico es mayor. De todos modos, esta definición basada en el volumen se admite con reservas porque la pérdida real de sangre es muy subjetiva y difícil de determinar objetivamente.

En el 34% de las mujeres, el concepto de menstruaciones con gran pérdida de sangre se correlaciona con un promedio de pérdida de sangre significativamente mayor. Algunas mujeres, sin embargo, no consideran que esa pérdida de sangre sea anormal. Del grupo de mujeres que consideraba que su pérdida menstrual era muy abundante, el 25% perdía menos de 35mL por ciclo y el 25% de las mujeres que caracterizaba a sus menstruaciones como abundantes perdía más de 82 mL por ciclo. Para decidir el tratamiento, los médicos no pueden juzgar el volumen de pérdida guiándose por el relato de la paciente como así también pueden considerar de poca importancia medir la pérdida. Es posible que la evaluación ilustrada de la pérdida menstrual varíe con el tipo de producto higiénico utilizado. Por otra parte, las mujeres cambian de producto con variada frecuencia, dependiendo de la saturación conseguida. Por lo tanto, el criterio de una pérdida mayor de 80 mL es de aplicación clínica dudosa.

Las manifestaciones clínicas estrechamente asociadas con el volumen menstrual son la frecuencia con que se cambian los apósitos de protección durante toda la menstruación y el número total de apósitos y tampones utilizados. Otras asociaciones incluyen el tamaño de los coágulos y el número de coágulos que superan los 2,5 cm de diámetro. En el 60% de las mujeres con períodos hipermenorreicos, un nivel de ferritina bajo predice correctamente una pérdida mayor de 80 mL. Por lo tanto, el nivel de ferritina, el tamaño del coágulo y la cantidad de apósitos utilizados durante toda la menstruación permiten calcular, moderadamente bien, que la pérdida menstrual supera los 80 mL.
 
La presencia de dismenorrea, cambios de humor y percepción de mayor pérdida menstrual suelen ser referidos por las mujeres con menorragia más como problemas importantes que en términos de pérdida absoluta de sangre. El distrés de la paciente es referido más a las interrupciones en su trabajo, la actividad sexual o la calidad de viva que al volumen de sangrado solo. Estas percepciones son importantes, porque la cantidad de sangre menstrual sola no alcanza para indicar una histerectomía. Lo que determina el tratamiento es la percepción de la mujer de la cantidad de pérdida menstrual junto con las interrupciones que provoca. 

Factores de riesgo

Los factores de riesgo establecidos para la menorragia son la edad mayor, la leiomiomatosis premenopáusica y los pólipos endometriales. La cantidad de partos, el índice de masa corporal y el tabaquismo no son factores de riesgo. En algunas mujeres no se identifica la causa de la menorragia.  Las anormalidades de la función plaquetaria, como la enfermedad de von Willebrand, son más prevalentes en las mujeres con menorragia que en la población general. La prevalencia de enfermedad de von Willebrand en las mujeres con menorragia oscila entre el 5 y el 24%. No hay datos que indiquen que las mujeres con menorragia y enfermedad de von Willebrand tengan menor calidad de vida que aquellas con menorragia sola.
 
Pruebas diagnósticas

El American College of Obstetricians and Gynecologists /ACOG) recomienda investigar la enfermedad de von Willebrand en las adolescentes con menorragia grave, en las mujeres adultas con menorragia y en las mujeres que van a ser sometidas a histerectomía, con menorragia como único diagnóstico. Un metaanálisis más estricto concluyó que no existen datos adecuados que justifiquen hacer pruebas de rutina para todas las mujeres con menorragia. En general, si la paciente tiene la enfermedad de von Willebrand, la misma ya es conocida en el momento de la evaluación.

La ACOG no recomienda hacer hemograma completo, pruebas de función tiroidea o análisis de prolactica a las mujeres con menorragia. Sin embargo, las guías basadas en la evidencia del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists recomendaron esos análisis, aunque la función tiroidea y los trastornos de la coagulación deben evaluarse solo si existen antecedentes y otras alteraciones clínicas específicas. La ACOG incluye a las irregularidades menstruales como un factor de riesgo de cáncer de endometrio, por lo que considera razonable excluir el cáncer en las mujeres adultas con menorragia persistente, sobre todo en los casos donde es difícil determinar si la menorragia está causada por causas anatómicas, como fibromas o pólipos, o corresponde a un sangrado uterino anormal. La excepción son las adolescentes, en quienes el cáncer de endometrio es raro y la mayoría de los sangrados uterinos anormales son consecuencia de anovulación fisiológica, prácticas diagnósticas invasivas como la biopsia de endometrio, la ecografía transvaginal, la ecohisteroscopia con infusión salina y la histeroscopia. Aunque en las adolescentes el sangrado uterino anormal suele ser fisiológico, en las mujeres en edad fértil con menorragia hay que buscar una causa específica.

La tasa de detección de cáncer de endometrio mediante la biopsia endometrial es 91%, con un 2% de positivos falsos en las mujeres premenopáusicas, de modo que es un método diagnóstico seguro. Se puede alcanzar un grado mayor de sensibilidad (97%) y de valor predictivo negativo (94%) combinando la biopsia de endometrio con la ecohisteroscopia con infusión salina. Este método incorpora la ecografía en tiempo real con imágenes estáticas durante la infusión en el útero de solución salina estéril. Si la menorragia persiste a pesar de la negatividad de la biopsia del endometrio y de la ecohisteroscopia con infusión salina, se puede recurrir a la histerocopia (86% de sensibilidad y 99% de especificidad), a pesar del costo y la naturaleza invasiva del procedimiento.

Las causas anatómicas más comunes de los trastornos menstruales en mujeres premenopáusicas son los pólipos uterinos y los fibromas submucosos. Para el diagnóstico de anormalidades intracavitarias, tanto la ecografía transvaginal (sensibilidad, 60%; especificidad, 93%) como la biopsia endometrial son menos efectivas que la ecohisteroscopia con infusión salina. La ecohisteroscopia con infusión salina es más segura para la detección (sensibilidad, 87%; especificidad, 92%) de los pólipos de endometrio (sensibilidad, 86%; especificidad, 81%); por lo tanto, una prueba negativa no descarta las anormalidades intracavitarias. Se desconoce si las lesiones estructurales que no se ven en la ecohisteroscopia con infusión salina se pueden diagnosticar más eficientemente con la histeroscopia. Para el diagnóstico inicial de anormalidades intracavitarias en mujeres premenopáusicas es más efectiva la ecohisteroscopia con infusión salina que la ecografía transvaginal, siempre que el objetivo sea evitar la histeroscopia por ser más costosa e invasiva.

Tratamiento de la menorragia

La menorragia puede causar una anemia grave. De 115 mujeres con menorragia diagnosticada por el médico, el 58% informó antecedentes de anemia, para la cual el 89% recibió tratamiento. Por otra parte, el 4% debió recibir transfusiones. El tratamiento de la menorragia provoca una alteración importante de la calidad de vida.

Tratamientos médicos

El tratamiento de elección para el sangrado anovulatorio es el tratamiento médico con anticonceptivos orales o progestógenos, aunque no hay suficiente evidencia sobre cuál de ellos es mejor. Los progestógenos orales son los más comúnmente prescritos para el tratamiento de la menorragia. Administrados solos durante la fase luteínica son mucho menos efectivos que el dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel. El tratamiento con progestina oral durante 21 días continuos (días 5 al 26 del ciclo menstrual) reduce efectivamente la pérdida menstrual, pero la satisfacción de la paciente es superior con el DIU liberador de levonorgestrel. Este régimen tiene un papel más importante en el tratamiento a corto plazo de la menorragia. No hay suficiente evidencia para evaluar la efectividad de los anticonceptivos orales mensuales en la menorragia.

Evaluación del endometrio en mujeres con menorragia

Tipo de evaluación

Confiabilidad

Comentario

Biopsia de endometrio Sensibilidad 91%; % positivos falsos n premenopáusicas:2% Descartar neoplasia en mujeres adultas; procedimiento en consultorio, bien tolerado, no requiere anestesia ni dilatación cervical; limitaciones: estenosis y muestras insuficientes si hay atrofia endometrial
Ecografía transvaginal Sensibilidad 60%; especificidad, 93%
Menos efectiva que la ecohisteroscopia con infusión salina para identificar anormalidades intracavitarias
Ecohisteroscopia con infusión salina Fibromas: sensibilidad, 87%; especificidad, 92%Lipomas:sensibilidad, 86; especificidad, 94%Valor predictivo negativo: 94%, combinado con la biopsia de endometrio Se infunde líquido isotónico estéril en el útero bajo visualización continua de la superficie endometrial con ecografía transvaginal
Histeroscopia Sensibilidad 86%; especificidad, 99% Mayor costo; puede requerir dilatación cervical; no reduce la tasa de histerectomía, aun sin patología intracavitaria; es el método de preferencia comparado con otros procedimientos

Aunque los anticonceptivos orales continuos y las progestinas inyectables reducen los episodios de sangrado durante un período largo, no hay estudios específicos en menorragia. No se pueden hacer recomendaciones sobre la efectividad de los antiinflamatorios no esteroides, el danazol o el ácido tranexámico (un antifibrinolítico) en el tratamiento de la menorragia debido a que los estudios realizados son pequeños y de poco poder estadístico.  Aunque usado como un anticonceptivo, el DIU liberador de levonorgestrel produce reducciones importantes del flujo menstrual. Dicho DIU no ha sido comparado con el placebo o la ausencia de tratamiento. Un trabajo pequeño lo comparó con progestina oral administrada en los días 5 a 26 del ciclo menstrual y demostró que el DIU es significativamente más efectivo para reducir la pérdida menstrual. Hubo más efectos adversos a corto plazo en el grupo con DIU pero un número significativamente mayor de mujeres estuvieron satisfechas y eligieron continuar con el DIU, comparado con la progestina (77 versus 22%, respectivamente).

Los métodos de ablación (resección transcervical y ablación con balón) consiguieron mayores reducciones de la pérdida menstrual y mayores tasas de amenorrea que el DIU liberador de levonorgestrel, pero las tasas de satisfacción fueron similares a pesar del mayor porcentaje de efectos adversos del DIU. Cuando se comparó el DIU liberador de levonorgestrel con la histerectomía no se halló diferencia en la calidad de vida o las tasas de satisfacción, pero la cirugía generó más gastos en los 5 años que siguieron a la cirugía. A los 12 meses, aproximadamente el 70% de las mujeres continuaba con el DIU. Más del 64% de las mujeres que usaban DIU liberador de levonorgestrel en forma transitoria, hasta el momento de la histerectomía indicada por la menorragia, cancelaron la cirugía.

Tratamientos quirúrgicos

Como alternativas de la histerectomía para el tratamiento de la menorragia se han propuesto métodos mínimamente invasivos para la destrucción del endometrio. Los procedimientos se dividen en métodos de primera y segunda generación, dependiendo del tipo de histerocopio utilizado. El adelgazamiento preoperatorio endometrial con análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina o danazol mejora la realización técnica y los resultados, con tasas más elevadas de amenorrea posoperatoria. Es obvio que la selección de la paciente es importante. Las mujeres tienen que haber completado su período fértil y tener una causa benigna de su menorragia. Los métodos de primera y segunda generación son efectivos para reducir la pérdida promedio de sangre. Los índices de complicaciones de ambos métodos son bajos y la satisfacción es elevada. Los estudios que evalúan la efectividad de la ablación endometrial han sido realizados principalmente en mujeres con menorragia y no en mujeres anovulatorias. Los procedimientos de primera generación (resección endometrial, ablación diatérmica y ablación con láser) son realizados a través del histeroscopio, luego de la infusión uterina de un medio de distensión para mejorar la visualización. Aunque los procedimientos de primera generación son considerados el estándar de la ablación endometrial, llevan más tiempo de realización, requieren anestesia regional o general y son técnicamente más difíciles que los métodos de segunda generación. Los procedimientos de primera generación entrañan un 4% de riesgo de sobrecarga de líquido, por lo que está contraindicado en mujeres con insuficiencia cardíaca o enfermedad renal. 

Los métodos de segunda generación se realizan “a ciegas” (sin histeroscopio), usualmente en forma ambulatoria, bajo anestesia local, y requieren solo una dilatación cervical mínima. Estos métodos incluyen la crioablación, la ablación con balón térmico, la ablación por radiofrecuencia, la ablación con microondas y la termoterapia con láser diodo. Una revisión de 13 trabajos de Cochrane que comparó los métodos de primera y segunda generación no halló diferencias en la tasa de satisfacción a los 1, 3 y 5 años. Tampoco se hallaron diferencias importantes en cuanto a las ausencias laborales, las tasas de amenorrea o los requerimientos de cirugía o histerectomía adicionales.

Los métodos de segunda generación ocupan menos tiempo y uso de la anestesia general que los de primera generación. Sin embargo, hubo más informes de equipamiento insuficiente con las técnicas de segunda generación

Métodos de ablación endometrial

Métodos de primera generación (porcentaje de amenorrea)

Ablación con diatermia (“rollerball") (25 a 60%)
Resección transcervical del endometrio (26 al 40%)
Resección con láser (37%).

Métodos de segunda generación (porcentaje de amenorrea)

Termoterapia intrauterina con láser (71%)
Ablación con microondas (Microsulis; 61%)
Ablación con balón térmico   
Cavaterm: 58%
Thermachoice (14 a 26%)
Crioablación (Her Option: 53%)
Ablación por radiofrecuencia (Novasure: 41%)

La histerectomía es un tratamiento definitivo de la menorragia, pero existe el riesgo de morbilidad quirúrgica y su costo económico es elevado. Aunque la resección endometrial permite un retorno más rápido a las actividades normales que la histerectomía, se asocia con una tasa de reintervención del 22%, de manera que la diferencia de costos entre la histerectomía y la resección endometrial va disminuyendo con el tiempo. No se han hecho estudios aleatorizados controlados comparando varios métodos quirúrgicos con la histerectomía para el tratamiento de la menorragia. 

Antes de recomendar cualquier tratamiento, es importante averiguar la cantidad de sangrado menstrual y el nivel de fertilidad que está dispuesta a aceptar la paciente. La información y participación de la paciente en la toma de decisiones le ofrece un grado más elevado de satisfacción y disminuye la posibilidad de someterse a la histerectomía. Aunque la amenorrea es un marcador fácil de medir, no es necesaria su presencia para mejorar la calidad de vida y la satisfacción de la paciente.

El estilo de vida y la amenorrea se correlacionan muy poco y no deben ser considerados intercambiables. Las mujeres que toleran el sangrado menstrual y desean mantener su fertilidad pueden tratarse médicamente con la administración continua de progestina, en los días 5 a 26 del ciclo menstrual. En las mujeres que desean embarazarse en el futuro, el DIU liberador de levonorgestrel es una opción efectiva a largo plazo. Este DIU es más efectivo que la progestina continua pero es significativamente menos efectivo que la resección transcervical o la ablación con balón. Cuando se compararon el tratamiento médico y la resección transcervical (ablación), las mujeres prefirieron la resección endometrial. Las mujeres que recibieron tratamiento médico continuado tuvieron menor calidad de vida y menos modificaciones menstruales, comparadas con las mujeres sometidas a resección. Hubo significativamente menos tratamientos secundarios en el grupo tratado con resección.

Cuando se eligieron grupos al azar para indicar tratamiento cíclico continuo con progestina o histerectomía, esta última fue superior en cuanto a la mejoría de los síntomas y puede ser la elección óptima para las mujeres que tienen una alta prioridad para resolver los síntomas menorrágicos y el dolor. La histerectomía es una opción para las mujeres que no desean embarazarse ni menstruar más y aceptan asumir el riesgo de la cirugía. Sin embargo, si la paciente desea evitar la cirugía mayor y ya ha completado el número de embarazos deseados, una alternativa razonable y efectiva es la ablación del endometrio.

Comparación de los tratamientos médico y quirúrgico de la menorragia

Tratamiento

Efectividad

Ventajas

Desventajas

Costo

Población objetivo

AINE Evidencia insuficiente Bajo costo; uso cíclico Efectos GI adversos Genérico $
Marca $$
Tto. oral; no hormonal
Danazol Evidencia insuficiente   ______ Efectos andrógenos adversos; bajo cumplimiento con el uso diario

$$

Tto. Oral; no hormonal
AO continuos Evidencia insuficiente Conveniente Efectos adversos comunes y contraindicaciones desconocidas

$$

Oral; anticoncepción hormonal; preserva la fertilidad
Progestógenos orales Solo en fase luteínica: inefectivo; régimen de 21 días reduce hemorragia Bajo costo. Tto. no invasivo con progestina Sangrado irregular, tensión mamaria, menor satisfacción que con DIU liberador de levonorgestrel

$

Opción si está contraindicado el estrógeno, o como tratamiento transitorio para otras terapéuticas
DIU liberador levonorgestrel
Más efectivo que progestina continua pero mucho menos efectivo que la resección endometrial transcervicl o la ablación con balón
Procedimiento de consultorio, fácil de usar; mejora la satisfacción y cumplimiento de la paciente Posibles contraindicaciones para el DIU; posible sangrado irregular

$$

Mínimamente invasivo; anticonceptivo, preserva fertilidad; alta satisfacción; opción no quirúrgica efectiva
Ablación endometrial
Proced. his-teroscópico (ablación diatérmica): 60% de amenorrea

Algunas ablaciones no histeroscópicas se pueden hacer ambulatorias, con anestesia local
Equipamiento insuficiente, se requiere mayor habilidad técnica que para los métodos histeroscópicos

$$$

Alternativa de la histerectomía para mujeres que no desean tener más hijos
Histerectomía 100% amenorrea Procedimiento definitivo 30% con efectos adversos mayores; riesgos anestésicos; más tiempo de recuperación

$$$$

Se busca la amenorrea en mujeres que no desean más embarazos

AINE: antiinflamatorios no esteroides; GI: gastrointestinal; Tto.: tratamiento; DIU: dispositivo intrauterino

Recomendaciones clínicas

  • Progestina oral durante 21 días (5 a 26del ciclo menstrual) para reducir la menorragia. Es el tratamiento a corto plazo más efectivo pero la satisfacción de la paciente es mayor con el DIU liberador de levonorgestrel.

  • El DIU liberador de levonorgestrel es una opción efectiva a largo plazo para mujeres que desean embarazarse.

  • La histerectomía está indicada en pacientes que no desean tener más hijos y que asumen el riesgo de una cirugía mayor.

  • La ablación endometrial está indicada en mujeres que no desean tener más hijos pero que rechazan la cirugía mayor, ya que es una alternativa efectiva de la histerectomía.

Resumen

La definición clásica de menorragia no se aplica habitualmente en la clínica. Las mujeres consideran más importante la pérdida o la reducción de las actividades diarias que el volumen real del sangrado. No es necesario investigar los trastornos hereditarios de la coagulación a todas las mujeres con menorragia, en forma sistemática. La ecohisteroscopia con infusión salina detecta las anormalidades intracavitarias como los pólipos endometriales o los leiomiomas uterinos y es menos costosa e invasiva que la histeroscopia. La biopsia de endometrio es efectiva para el diagnóstico de lesiones precancerosas y el adenocarcinoma pero no para las lesiones intracavitarias. Excepto la progestina continua, los tratamientos médicos son limitados. El dispositivo intrauterino liberados de levonorgestrel es un tratamiento efectivo para las mujeres que desean preservar su fertilidad y evitar la cirugía. Los tratamiento quirúrgicos incluyen la ablación del endometrio y métodos que preservan el útero y, la histerectomía, cuyos resultados son altamente satisfactorios pero con una morbilidad quirúrgica potencial. En general, la histerectomía y la ablación endometrial son muy bien aceptadas cuando la mujer no desea tener más hijos. El tratamiento de la menorragia mejora mucho la calidad de vida. 

 

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