Menorragia: Tratamientos médicos y quirúrgicos

Introducción

El término “sangrado uterino anormal” comprende tanto al sangrado no cíclico como al cíclico. El sangrado anovulatorio es el tipo más común de sangrado uterino no cíclico. La menorragia se define como el sangrado uterino cíclico excesivo que ocurre a intervalos regulares durante varios ciclos o, el sangrado prolongado que dura más de 7 días. Aunque en los debates sobre tratamiento el sangrado anovulatorio y la menorragia suelen debatirse en conjunto, no tienen la misma etiología ni requieren las mismas pruebas diagnósticas.

El promedio de pérdida menstrual es de 30 a 40 mL por ciclo. Uno de los primeros estudios realizados en la población concluyó que el límite superior de la pérdida menstrual se hallaba entre 60 y 80 mL. A partir de allí, se adoptó como límite para definir la menorragia la cantidad de 80 mL o más. Sin embargo, con las pérdidas mayores a 60 mL la prevalencia de un estado ferropénico es mayor. De todos modos, esta definición basada en el volumen se admite con reservas porque la pérdida real de sangre es muy subjetiva y difícil de determinar objetivamente.

En el 34% de las mujeres, el concepto de menstruaciones con gran pérdida de sangre se correlaciona con un promedio de pérdida de sangre significativamente mayor. Algunas mujeres, sin embargo, no consideran que esa pérdida de sangre sea anormal. Del grupo de mujeres que consideraba que su pérdida menstrual era muy abundante, el 25% perdía menos de 35mL por ciclo y el 25% de las mujeres que caracterizaba a sus menstruaciones como abundantes perdía más de 82 mL por ciclo. Para decidir el tratamiento, los médicos no pueden juzgar el volumen de pérdida guiándose por el relato de la paciente como así también pueden considerar de poca importancia medir la pérdida. Es posible que la evaluación ilustrada de la pérdida menstrual varíe con el tipo de producto higiénico utilizado. Por otra parte, las mujeres cambian de producto con variada frecuencia, dependiendo de la saturación conseguida. Por lo tanto, el criterio de una pérdida mayor de 80 mL es de aplicación clínica dudosa.

Las manifestaciones clínicas estrechamente asociadas con el volumen menstrual son la frecuencia con que se cambian los apósitos de protección durante toda la menstruación y el número total de apósitos y tampones utilizados. Otras asociaciones incluyen el tamaño de los coágulos y el número de coágulos que superan los 2,5 cm de diámetro. En el 60% de las mujeres con períodos hipermenorreicos, un nivel de ferritina bajo predice correctamente una pérdida mayor de 80 mL. Por lo tanto, el nivel de ferritina, el tamaño del coágulo y la cantidad de apósitos utilizados durante toda la menstruación permiten calcular, moderadamente bien, que la pérdida menstrual supera los 80 mL.
 
La presencia de dismenorrea, cambios de humor y percepción de mayor pérdida menstrual suelen ser referidos por las mujeres con menorragia más como problemas importantes que en términos de pérdida absoluta de sangre. El distrés de la paciente es referido más a las interrupciones en su trabajo, la actividad sexual o la calidad de viva que al volumen de sangrado solo. Estas percepciones son importantes, porque la cantidad de sangre menstrual sola no alcanza para indicar una histerectomía. Lo que determina el tratamiento es la percepción de la mujer de la cantidad de pérdida menstrual junto con las interrupciones que provoca. 

Factores de riesgo

Los factores de riesgo establecidos para la menorragia son la edad mayor, la leiomiomatosis premenopáusica y los pólipos endometriales. La cantidad de partos, el índice de masa corporal y el tabaquismo no son factores de riesgo. En algunas mujeres no se identifica la causa de la menorragia.  Las anormalidades de la función plaquetaria, como la enfermedad de von Willebrand, son más prevalentes en las mujeres con menorragia que en la población general. La prevalencia de enfermedad de von Willebrand en las mujeres con menorragia oscila entre el 5 y el 24%. No hay datos que indiquen que las mujeres con menorragia y enfermedad de von Willebrand tengan menor calidad de vida que aquellas con menorragia sola.
 
Pruebas diagnósticas

El American College of Obstetricians and Gynecologists /ACOG) recomienda investigar la enfermedad de von Willebrand en las adolescentes con menorragia grave, en las mujeres adultas con menorragia y en las mujeres que van a ser sometidas a histerectomía, con menorragia como único diagnóstico. Un metaanálisis más estricto concluyó que no existen datos adecuados que justifiquen hacer pruebas de rutina para todas las mujeres con menorragia. En general, si la paciente tiene la enfermedad de von Willebrand, la misma ya es conocida en el momento de la evaluación.

La ACOG no recomienda hacer hemograma completo, pruebas de función tiroidea o análisis de prolactica a las mujeres con menorragia. Sin embargo, las guías basadas en la evidencia del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists recomendaron esos análisis, aunque la función tiroidea y los trastornos de la coagulación deben evaluarse solo si existen antecedentes y otras alteraciones clínicas específicas. La ACOG incluye a las irregularidades menstruales como un factor de riesgo de cáncer de endometrio, por lo que considera razonable excluir el cáncer en las mujeres adultas con menorragia persistente, sobre todo en los casos donde es difícil determinar si la menorragia está causada por causas anatómicas, como fibromas o pólipos, o corresponde a un sangrado uterino anormal. La excepción son las adolescentes, en quienes el cáncer de endometrio es raro y la mayoría de los sangrados uterinos anormales son consecuencia de anovulación fisiológica, prácticas diagnósticas invasivas como la biopsia de endometrio, la ecografía transvaginal, la ecohisteroscopia con infusión salina y la histeroscopia. Aunque en las adolescentes el sangrado uterino anormal suele ser fisiológico, en las mujeres en edad fértil con menorragia hay que buscar una causa específica.

La tasa de detección de cáncer de endometrio mediante la biopsia endometrial es 91%, con un 2% de positivos falsos en las mujeres premenopáusicas, de modo que es un método diagnóstico seguro. Se puede alcanzar un grado mayor de sensibilidad (97%) y de valor predictivo negativo (94%) combinando la biopsia de endometrio con la ecohisteroscopia con infusión salina. Este método incorpora la ecografía en tiempo real con imágenes estáticas durante la infusión en el útero de solución salina estéril. Si la menorragia persiste a pesar de la negatividad de la biopsia del endometrio y de la ecohisteroscopia con infusión salina, se puede recurrir a la histerocopia (86% de sensibilidad y 99% de especificidad), a pesar del costo y la naturaleza invasiva del procedimiento.

Las causas anatómicas más comunes de los trastornos menstruales en mujeres premenopáusicas son los pólipos uterinos y los fibromas submucosos. Para el diagnóstico de anormalidades intracavitarias, tanto la ecografía transvaginal (sensibilidad, 60%; especificidad, 93%) como la biopsia endometrial son menos efectivas que la ecohisteroscopia con infusión salina. La ecohisteroscopia con infusión salina es más segura para la detección (sensibilidad, 87%; especificidad, 92%) de los pólipos de endometrio (sensibilidad, 86%; especificidad, 81%); por lo tanto, una prueba negativa no descarta las anormalidades intracavitarias. Se desconoce si las lesiones estructurales que no se ven en la ecohisteroscopia con infusión salina se pueden diagnosticar más eficientemente con la histeroscopia. Para el diagnóstico inicial de anormalidades intracavitarias en mujeres premenopáusicas es más efectiva la ecohisteroscopia con infusión salina que la ecografía transvaginal, siempre que el objetivo sea evitar la histeroscopia por ser más costosa e invasiva.

Tratamiento de la menorragia

La menorragia puede causar una anemia grave. De 115 mujeres con menorragia diagnosticada por el médico, el 58% informó antecedentes de anemia, para la cual el 89% recibió tratamiento. Por otra parte, el 4% debió recibir transfusiones. El tratamiento de la menorragia provoca una alteración importante de la calidad de vida.

Tratamientos médicos

El tratamiento de elección para el sangrado anovulatorio es el tratamiento médico con anticonceptivos orales o progestógenos, aunque no hay suficiente evidencia sobre cuál de ellos es mejor. Los progestógenos orales son los más comúnmente prescritos para el tratamiento de la menorragia. Administrados solos durante la fase luteínica son mucho menos efectivos que el dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel. El tratamiento con progestina oral durante 21 días continuos (días 5 al 26 del ciclo menstrual) reduce efectivamente la pérdida menstrual, pero la satisfacción de la paciente es superior con el DIU liberador de levonorgestrel. Este régimen tiene un papel más importante en el tratamiento a corto plazo de la menorragia. No hay suficiente evidencia para evaluar la efectividad de los anticonceptivos orales mensuales en la menorragia.

Evaluación del endometrio en mujeres con menorragia

Aunque los anticonceptivos orales continuos y las progestinas inyectables reducen los episodios de sangrado durante un período largo, no hay estudios específicos en menorragia. No se pueden hacer recomendaciones sobre la efectividad de los antiinflamatorios no esteroides, el danazol o el ácido tranexámico (un antifibrinolítico) en el tratamiento de la menorragia debido a que los estudios realizados son pequeños y de poco poder estadístico.  Aunque usado como un anticonceptivo, el DIU liberador de levonorgestrel produce reducciones importantes del flujo menstrual. Dicho DIU no ha sido comparado con el placebo o la ausencia de tratamiento. Un trabajo pequeño lo comparó con progestina oral administrada en los días 5 a 26 del ciclo menstrual y demostró que el DIU es significativamente más efectivo para reducir la pérdida menstrual. Hubo más efectos adversos a corto plazo en el grupo con DIU pero un número significativamente mayor de mujeres estuvieron satisfechas y eligieron continuar con el DIU, comparado con la progestina (77 versus 22%, respectivamente).

Los métodos de ablación (resección transcervical y ablación con balón) consiguieron mayores reducciones de la pérdida menstrual y mayores tasas de amenorrea que el DIU liberador de levonorgestrel, pero las tasas de satisfacción fueron similares a pesar del mayor porcentaje de efectos adversos del DIU. Cuando se comparó el DIU liberador de levonorgestrel con la histerectomía no se halló diferencia en la calidad de vida o las tasas de satisfacción, pero la cirugía generó más gastos en los 5 años que siguieron a la cirugía. A los 12 meses, aproximadamente el 70% de las mujeres continuaba con el DIU. Más del 64% de las mujeres que usaban DIU liberador de levonorgestrel en forma transitoria, hasta el momento de la histerectomía indicada por la menorragia, cancelaron la cirugía.

Tratamientos quirúrgicos

Como alternativas de la histerectomía para el tratamiento de la menorragia se han propuesto métodos mínimamente invasivos para la destrucción del endometrio. Los procedimientos se dividen en métodos de primera y segunda generación, dependiendo del tipo de histerocopio utilizado. El adelgazamiento preoperatorio endometrial con análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina o danazol mejora la realización técnica y los resultados, con tasas más elevadas de amenorrea posoperatoria. Es obvio que la selección de la paciente es importante. Las mujeres tienen que haber completado su período fértil y tener una causa benigna de su menorragia. Los métodos de primera y segunda generación son efectivos para reducir la pérdida promedio de sangre. Los índices de complicaciones de ambos métodos son bajos y la satisfacción es elevada. Los estudios que evalúan la efectividad de la ablación endometrial han sido realizados principalmente en mujeres con menorragia y no en mujeres anovulatorias. Los procedimientos de primera generación (resección endometrial, ablación diatérmica y ablación con láser) son realizados a través del histeroscopio, luego de la infusión uterina de un medio de distensión para mejorar la visualización. Aunque los procedimientos de primera generación son considerados el estándar de la ablación endometrial, llevan más tiempo de realización, requieren anestesia regional o general y son técnicamente más difíciles que los métodos de segunda generación. Los procedimientos de primera generación entrañan un 4% de riesgo de sobrecarga de líquido, por lo que está contraindicado en mujeres con insuficiencia cardíaca o enfermedad renal.