Actualización y recomendaciones | 04 SEP 07

Prevención del ACV isquémico recurrente

Esta patología es la tercer causa de mortalidad en el mundo desarrollado detrás de las enfermedades cardíacas y el cáncer.
Autor/a: Dres. Dickerson LM, Carek PJ, GLEN R, et al. Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira Am Fam Physician 2007;76:382-8, 389.

Introducción

El 14% de las personas que tuvieron un accidente cerebrovascular (ACV) corren el riesgo de repetirlo dentro del año y se considera que esta patología es la tercer causa de mortalidad en el mundo desarrollado detrás de las enfermedades cardíacas y el cáncer. Asimismo, es la primera causa de discapacidad crónica con un alto costo económico.
Más del 80% de los ACV son isquémicos y los últimos estudios han tenido como objetivo establecer la diferencia entre ACV e isquemia cerebral transitoria. El ACV isquémico (ACVI) es de inicio agudo y los síntomas neurológicos duran más de 24 horas. También está dentro de esta categoría el ACVI con síntomas de menos de 24 horas de duración, pero con signos patológicos en los estudios por imágenes.

Debido a que los síntomas de ambos se superponen y que la isquemia cerebral transitoria es un signo de alarma que advierte sobre un posible ACV, los autores de este artículo englobaron ambos cuadros bajo el término de ACV isquémico (ACVI). No se incluyen aquí los episodios de ACVI secundarios a embolias. Esta información actualizada se basa en gran parte en las recomendaciones y consensos de la American Heart Association, la American Stroke Association Council on Stroke y el American College of Chest Physicians.

Control de los factores de riesgo

Está ampliamente demostrado que el tratamiento de la hipertensión arterial reduce el riesgo de ACVI. Después del período hiperagudo de ACVI, los pacientes hipertensos deben ser medicados con diuréticos, o diuréticos asociados con inhibidores de la enzima convertidora (IECA). Se recomienda esperar entre 24 y 48 horas después de ocurrido el ACVI y siempre que la presión arterial exceda 220/120 mm Hg. Los valores de presión arterial deben estar por debajo de 140/90 mm Hg en los pacientes que tuvieron un ACVI. El tratamiento combinado es más eficaz que la monoterapia para prevenir las recurrencias.

En los diabéticos, aunque no hayan tenido un ACVI, la hipertensión arterial debe ser tratada enérgicamente. En estos casos es preferible un beta-bloqueante con un IECA. El control de la presión arterial es mucho más eficaz que el control de la glucemia para reducir la recurrencia del ACVI.

La hipercolesterolemia debe ser controlada y el estudio Heart Protection Study, demostró que la simvastatina redujo la tasa de ACVI cuando los valores de LDL-colesterol se redujeron por debajo de 100 mg/dl.
Los cambios de hábito son esenciales y consisten en alimentación hipocalórica, ejercicio y abandono del tabaquismo. El índice de masa corporal debe ser < 25.

Tratamiento antitrombótico

Aspirina. La administración de aspirina reduce la recurrencia de ACVI no habiendo diferencias entre dosis diarias de 50-166 mg o de 325 mg. Por el contrario las dosis altas están más asociadas con efectos colaterales sobre el tubo digestivo.
La aspirina no está recomendada en los pacientes con hipertensión descontrolada porque aumenta el riesgo de hemorragias, especialmente como indicación para prevención primaria del ACVI.

Clopidogrel. Comparado con la aspirina, el tratamiento antitrombótico con clopidogrel es apenas discretamente más eficaz, aunque alcanzando significación estadística. Esto es solamente válido para la prevención primaria del ACVI. Para la prevención secundaria no se observaron diferencias entre ambos agentes.

 

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