Cirugía endoscópica transluminal por un orificio natural
La endoscopía flexible tradicional se ha limitado a los confines de la luz gastrointestinal; sin embargo, recientes desarrollos que involucran el acceso transluminal a estructuras intraabdominales llevan el potencial de revolucionar la endoscopía flexible. En los últimos años varios estudios han detallado las técnicas que intencionalmente atraviesan el lumen y brindan acceso endoscópico a la cavidad peritoneal para procedimientos diagnósticos y terapéuticos. A diferencia de los abordajes quirúrgicos estándar, que requieren realizar incisiones en la pared abdominal, la cirugía endoscópica transluminal por orificio natural (NOTES del inglés Natural Orifice Transluminal Endoscopy Surgery) evita la necesidad de incisiones abdominales y puede ofrecer ventajas específicas a poblaciones de pacientes seleccionados. Se han utilizado modelos animales para demostrar las posibles aplicaciones de la NOTES, incluyendo peritoneoscopía transgástrica, ligadura tubaria, gastroyeyunostomía, histerectomía parcial, ooforectomía, exploración transcolónica, biopsia hepática y colecistectomía. En esta revisión, los autores resaltan los importantes avances en la NOTES desde que fue descrita por primera vez y analizan los peligros y beneficios potenciales asociados con este abordaje innovador.
Introducción
Las técnicas de cirugía mínimamente invasiva han ido evolucionando por más de 100 años, con la primera laparoscopía experimental reportada en 1901 por el cirujano alemán Georg Kelling [1]. Él usó inicialmente un citoscopio para insuflar con aire la cavidad abdominal de un perro y exponer su abdomen. Posteriormente empleó aire atmosférico filtrado para crear un neumoperitoneo en pacientes, con el objeto de detener una hemorragia intraabdominal [1]. Estos estudios, sin embargo, no cosecharon el apoyo de la comunidad médica de ese entonces. Para la década de 1930 los avances técnicos en laparoscopios, lentes y técnicas de insuflación llevaron a la amplia aceptación de la técnica para propósitos diagnósticos y unas pocas aplicaciones terapéuticas ginecológicas básicas [2].
En 1985, Erich Muhe reportó la primera colecistectomía laparoscópica – el procedimiento fue rechazado sumariamente por la Sociedad Germana de Cirugía [3]. Dos años después, el ginecólogo francés Mouret fue capaz de realizar una colecistectomía laparoscópica con sólo 4 trócares y el interés en la técnica se desarrolló rápidamente [4]. La colecistectomía laparoscópica fue realizada subsiguientemente con gran éxito y se convirtió en el marcador de la tendencia para la cirugía mínimamente invasiva, liderando cambios revolucionarios en todos los campos de la cirugía [5]. Este avance ha resultado en una significativa expansión de las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas en las pasadas décadas. Los procedimientos híbridos, combinando endoscopía flexible y laparoscopía también se están realizando cada vez más. Ejemplos de ello incluyen la enteroscopía intraoperatoria y la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) laparoscópicamente asistida [6,7].
Una nueva dimensión ha sido ahora añadida a la cirugía mínimamente invasiva con el advenimiento de la cirugía endoscópica transluminal por orificio natural (NOTES). La vía endoscópica transluminal para la cirugía tiene el potencial de eliminar las complicaciones asociadas con el abordaje tradicional (por ejemplo, dolor postoperatorio en la pared abdominal, infección de las heridas, eventraciones, adherencias y posible alteración de las funciones inmunológicas) y ofrece una cirugía “sin cicatrices”. El abordaje transluminal puede ser particularmente importante para los pacientes con obesidad mórbida y otros con alto riesgo para la cirugía estándar.
Los primeros reportes de endoscopía transluminal en cerdos [8] y de apendicectomía transgástrica en humano [9] fueron seguidos por un puñado de otros estudios [10-16] que llevaron a la formación del grupo de trabajo NOSCAR (Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research) en 2006. Los procedimientos de la reunión del grupo de trabajo fueron reportados en el NOTES White Paper, publicado en febrero de 2006 (International Conference on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery, March 2006, Scottsdale, Arizona) [9]. Subsiguientemente, ha habido un aumento en el número de diferentes procedimientos efectuados con NOTES reportados en reuniones nacionales y publicados en la literatura.
Varios beneficios potenciales de esta nueva técnica han sido propuestos y debatidos y son el gradiente de potencial para el interés investigativo en este campo quirúrgico emergente. En el resto de esta revisión, los autores examinan el estado actual de la NOTES y las implicaciones que tiene para el futuro de la endoscopía quirúrgica.
Estudios publicados
El concepto básico de la NOTES fue descrito por primera vez en unos métodos patentados en 1994 por Peter Wilk [17], aunque ya había un reporte no publicado de procedimientos híbridos laparoscópicos con recuperación transluminal de órganos realizado por la Cleveland Clinic. Los híbridos transvaginales también habían sido efectuados, incluyendo colecistectomía transvaginal en 2003 [18].
La exploración peritoneal transgástrica verdaderamente NOTES fue reportada en 2004 por Kalloo y col. [8], en un modelo porcino. Este grupo continuó describiendo su experiencia con la realización del primer procedimiento terapéutico transgástrico – ligadura tubaria – en 2005 [10]. Swain y col., publicaron subsecuentemente los resultados de su trabajo con una cirugía vesicular transgástrica sin sobrevida [12].
Además, Wagh y col., demostraron que el examen endoscópico detallado y sistemático de la cavidad era posible por la vía transgástrica; también reportaron la primera aplicación exitosa de la NOTES para la resección de un órgano con sobrevida [13]. Desde entonces, varios procedimientos quirúrgicos han sido realizados vía acceso endoscópico transluminal, tales como ooforectomía transgástrica con sobrevida [14], histerectomía parcial [15], gastroyeyunostomía transgástrica [11] y esplenectomía en un modelo sin sobrevida [16]. En la Tabla 1 se resumen varios procedimientos endoscópicos transluminales que han sido publicados hasta ahora.
TABLA 1: Resumen de los procedimientos transluminales endoscópicos publicados en forma completa
|
Autores y citas |
Procedimiento |
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Tipo de modelo |
|
Kalloo y col. [1] |
Peritoneoscopía |
12 |
Sin sobrevida |
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Jagannath y col. [3] |
Ligadura tubaria |
6 |
Con sobrevida |
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Kantsevoy y col. [4] |
Gastroyeyunostomía |
2 |
Con sobrevida |
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Park y col. [5] |
Cirugía vesicular |
11 |
Sin sobrevida |
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Wagh y col. [6] |
Exploración |
9 |
Sin sobrevida |
|
Wagh y col. [7] |
Ooforectomía y salpinguectomía |
6 |
Con sobrevida |
|
Merrifield y col. [8] |
Histerectomía parcial |
5 |
Con sobrevida |
|
Kantsevoy y col. [9] |
Esplenectomía |
6 |
Sin sobrevida |
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Pai y col. [11] |
Colecistectomía transcolónica |
5 |
Con sobrevida |
Rao y Reddy han efectuado apendicectomía transgástrica en humanos en Hyderabad, India; no obstante, este es el único reporte de NOTES realizada en humanos y el manuscrito completo del estudio aún no ha sido publicado.
Los reportes iniciales de procedimientos endoscópicos transgástricos, como ya ha sido señalado, ha llevado a aventuras transluminales más audaces. Por ejemplo, los resultados preliminares del primer procedimiento transcolónico fueron presentados en la First International Conference on NOTES en marzo de 2006 en Scottsdale, Arizona [19] y fueron publicados posteriormente [20]. Las experiencias con la exploración abdominal transcolónica [21] y la resección hepática en cuña [22], también han sido reportadas. Los procedimientos de acceso gástrico posterior también han sido explorados para la evaluación del retroperitoneo [23] y para la pancreatectomía distal en un modelo sin sobrevida [24].
Métodos de procedimiento
Preparación
En los estudios publicados hasta el presente, los animales son típicamente premedicados con anestésicos sedantes y se les suministra antibióticos [10,11,14,15] y todos los procedimientos son efectuados bajo anestesia general endotraqueal con isofluorano. La desinfección química y la esterilización con gas del endoscopio con óxido de etileno también han sido reportadas [8,10], así como la desinfección química con glutaraldehído solo [13-15].
Técnica
El procedimiento en si mismo comienza característicamente con el uso de un endoscopio estándar de un único canal para la gastroscopía y la colocación de un sobretubo. El contenido gástrico residual es luego aspirado y el estómago lavado para remover toda partícula de materia. Luego es desinfectado con un lavado antibiótico. En su reporte inicial, Kalloo y col., usaron neomicina y polimixina B para el lavado gástrico [8]. Los autores han usado cefazolina con buenos resultados [13-15]. El beneficio clínico exacto de reducir la carga bacteriana con el lavado antibiótico no ha sido estudiado o cuantificado; no obstante, intuitivamente, este paso parece lógico para mantener la esterilidad en la cavidad peritoneal.
Para los procedimientos transcolónicos la preparación reportada consiste en 2 enemas secuenciales con agua estéril, seguido por la remoción de heces residuales con ansas, lavado agresivo y aspirado. Una suspensión de cefazolina es luego instilada endoscópicamente en el colon distal y el recto. El colon distal, recto y ano son preparados con instilaciones internas y fregado externo de povidona iodada.
Un segundo gastroscopio terapéutico de doble canal es luego avanzado a través del sobretubo para limitar la contaminación del endoscopio con la flora microbiana oral. Se han reportado varias técnicas de gastrotomía, siendo la pared anterior del estómago la ubicación más común para la incisión. Una incisión con una aguja cortante se puede hacer punzando la pared y extender la gastrotomía con diversos instrumentos, incluyendo la aguja cortante, el bisturí de punta aislada, el esfinterótomo o el balón de expansión radial controlada (ERC). Los autores inicialmente utilizaban la endoscopía endoscópica (EE) para marcar la ubicación de la gastrotomía, pero esta técnica fue abandonada después de que las experiencias iniciales no resultaron ser particularmente útiles [13]. Una técnica de gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) también ha sido descrita para ayudar a prevenir el daño sobre las estructuras adyacentes.
El gastroscopio terapéutico es luego avanzado dentro de la cavidad peritoneal y varios procedimientos quirúrgicos pueden ser realizados con los accesorios endoscópicos estándar (por ejemplo pinzas de biopsia y prensión, ansas, endoloops, endoclips). Una vez que se ha completado el procedimiento quirúrgico, el endoscopio terapéutico es retirado y la incisión gástrica cerrada con endoclips o con dispositivos especializados de sutura (prototipos) ubicados endoscópicamente dentro del estómago. Varios prototipos promisorios han sido estudiados [25-28]; sin embargo, hasta ahora ninguna técnica ha demostrado ser superior a las otras.
Desafíos
Varios grupos alrededor del mundo están actualmente investigando activamente el uso de esta nueva vía para la cirugía abdominal. Como con cualquier técnica novedosa, NOTES está experimentando problemas de crecimiento. Tiene su parte correspondiente de escepticismo, enfrenta varios desafíos técnicos e intelectuales y varios temas clave deben ser investigados. Para que la NOTES pueda ser usada en el escenario clínico, la seguridad y resultados no menos que equivalentes (que aquellos procedimientos realizados con métodos de abordaje más tradicionales) deben ser demostrados; de lo contrario, los riesgos asociados con NOTES serán mayores que los beneficios.
Sitio de acceso peritoneal
Excelentes vistas de la cavidad peritoneal y de los órganos abdominopelvianos puede obtenerse después del acceso endoscópico transluminal (Figuras 1 y 2). Las vistas de los órganos del abdomen superior como el hígado y la vesícula están actualmente limitadas y se requiere retroflexión para cualquier operación sobre los órganos del abdomen superior, mientras que los órganos pelvianos son vistos mejor, como un “tiro directo’ sin retroflexión.
El acceso transcolónico brinda muy buenas visiones del abdomen superior sin la necesidad de retroflexión [20,22]. Las diferencias en el posicionamiento y en las vistas obtenidas significa que importantes temas técnicos relacionados con el mejor sitio de acceso a los distintos órganos intraperitoneales deben ser considerados. Por ejemplo, el acceso transcolónico necesita ser más estudiado en relación con las potenciales complicaciones infecciosas. Otros sitios de acceso inferior podrían también volverse relevantes para los procedimientos en el abdomen superior, incluyendo las rutas transvaginal o tal vez aún la transvesical que podrían ser más seguras desde el punto de vista infeccioso o brindar un mejor acceso a distintas estructuras. Los riesgos potenciales y los beneficios de estos diferentes sitios de acceso deben ser cuidadosamente evaluados.
Cierre del sitio de acceso
En la experiencia de los autores, el cierre del sitio de la gastrotomía o colotomía parece ser la parte más crucial de la cirugía transluminal y varios dispositivos se están desarrollando para ayudar en dicho cierre. Los ejemplos incluyen un nuevo dispositivo endoscópico para incisión y cierre (The Stringer Device, LSI Solutions, Victor, NY) [25], un equipo de 3 canales basado en la tecnología ShapelLockÒ (USGI Medical, Inc., San Clemente, CA) [26,27], el EndoCinch (Bard, Murray Hill, NJ), una aguja enhebrada y método de cierre [28] y el Eagle Claw (Olympus America, Inc., Center Valley, PA) [29]. Los endoclips son los accesorios más comúnmente usados para el cierre de la gastrotomía; no obstante, los endoclips están primariamente diseñados para la hemostasia y no son apropiados para aproximar los bordes de la gastrotomía para el cierre de la incisión.
En algunos estudios tempranos, tales como el de Jagannath y col. [10], el sitio de salida del balón dilatador gástrico no fue cerrado endoscópicamente debido a que pareció cerrarse espontánea y rápidamente al retirar el endoscopio y los animales anduvieron bien. En otros estudios, sin embargo, tales como el de Merrifield y col. [15], se consideró al cierre incompleto de la gastrotomía como responsable de la sepsis y peritonitis después de una histerectomía parcial transgástrica. El cierre seguro de la incisión gástrica debería ser prudente y obligatorio si se fuera a intentar la cirugía transluminal en los humanos debido a que el riesgo de peritonitis podría ser inaceptable. Se necesita más trabajo en esta área para evaluar los diferentes métodos de cierre (esto es, espesor total versus espesor parcial), incluyendo dispositivos (clips versus staplers versus suturas). Métodos similares podrían ser aplicables para el cierre rectal o colónico.
Insuflación peritoneal
La insuflación peritoneal adecuada es esencial para la visualización endoscópica y subsiguiente terapia quirúrgica. La mayoría de los reportes publicados han usado aire ambiente, bombeado por el procesador endoscópico, para la insuflación peritoneal, mientras que Swanstrom y col., describieron el uso del insuflador estándar laparoscópico con dióxido de carbono [27]. El dióxido de carbono es el agente preferido para la insuflación peritoneal para la cirugía laparoscópica: no es inflamable y se absorbe rápidamente, causando – por lo tanto – menos distensión abdominal que el aire ambiente. Además, los insufladores de dióxido de carbono tienen filtros que aseguran la esterilidad del gas insuflado, a diferencia de los procesadores endoscópicos. El tema de qué gas usar para la insuflación peritoneal está siendo activamente estudiado en la actualidad por varios grupos.
Es peligroso alcanzar una presión intraperitoneal de más de 15 mmHg durante la cirugía y puede impedir el retorno venoso. Los estudios publicados sobre endoscopía transluminal en cerdos no han tenido monitorización de la presión intraabdominal y su efecto sobre las complicaciones intra y postoperatorias. La presión intraperitoneal debería ser monitoreada si la técnica se va a usar en humanos; un nuevo dispositivo para la medición de la misma y que tiene una válvula de control para la regulación de la presión ha sido descrito en un resumen de trabajo [28].
Resultados clínicos
Toda la premisa de la cirugía transluminal se basa en sus potenciales ventajas asociadas con un acceso sin cicatrices a la cavidad peritoneal. Hasta ahora, sin embargo, no han habido estudios que muestren exactamente que estas ventajas existen. Los estudios necesarios para demostrar la eficacia de NOTES en la prevención de la eventración, adherencias y dolor de la pared abdominal podrían ser engorrosos y requerir años de seguimiento alejado. Hasta que los temas que rodean las ventajas de NOTES sean investigados, los beneficios potenciales de la cirugía transluminal seguirán siendo teóricos y sin bases científicas. Por el otro lado, la cirugía laparoscópica tiene un camino probado y se asocia con mínima morbilidad y mortalidad. Algunas complicaciones deben ser esperadas con cualquier procedimiento pero debería haber un bajo umbral de tolerancia para las complicaciones ocasionadas por los procedimientos NOTES. Una política de baja o nula tolerancia para las complicaciones exclusivas de este método (por ejemplo, infección peritoneal, sangrado y daño a las estructuras vecinas relacionadas con la gastrotomía y su cierre) debería, por lo tanto, ser una prioridad cuando se traslade la NOTES al uso humano.
Herramientas y accesorios
Los dispositivos endoscópicos usados actualmente para la NOTES están diseñados para el uso intraluminal (por ejemplo, para biopsia, polipectomía, hemostasia, etc.). Estas herramientas no pueden emplearse para la resección de órganos, retracción de tejidos o aposición, sutura u otros procedimientos quirúrgicos. Las necesidades básicas para la cirugía mínimamente invasiva, tales como triangulación, no pueden ser logradas con los endoscopios terapéuticos estándar. El uso de accesorios intraluminales para cirugía transluminal es de alguna manera análogo a clavar un clavo con un destornillador. La falta de instrumentos apropiados ha llevado a un aumento en la colaboración entre los cirujanos, gastroenterólogos y expertos de la industria para el desarrollo de herramientas específicamente diseñadas para la cirugía transluminal. El instrumental para NOTES debería evaluar temas de triangulación, retracción tisular, aposición y otros.
Entrenamiento
Los gastroenterólogos son médicos clínicos especializados y la endoscopía transluminal es una cirugía. Esta diferencia en la especialización y entrenamiento configura un acertijo ético, político y financiero. Aunque el entrenamiento de los gastroenterólogos les permite realizar la endoscopía tradicional con seguridad, el mismo entrenamiento no abarca la cirugía transluminal. La habilidad para manejar adecuadamente las complicaciones intraabdominales con riesgo de vida, tales como hemorragia, perforación o daño de órganos, pertenece al dominio de la cirugía. De la misma manera, la mayoría de los programas de entrenamiento quirúrgico no equipa a los cirujanos con las destrezas endoscópicas necesarias para realizar procedimientos tipo NOTES y esas destrezas probablemente tomarán años en desarrollarse.
Si la NOTES va a ser realizada en seres humanos, la estructura del programa de entrenamiento en gastroenterología y cirugía debe cambiar. La introducción de un grado avanzado de entrenamiento en NOTES será probablemente necesaria. Este escalón avanzado de entrenamiento debería ser ofrecido a los gastroenterólogos o a los cirujanos aspirantes y debería enfocarse en la rectificación de las deficiencias de cada programa respectivo.
Indicaciones
Las indicaciones específicamente definidas para la endoscopía transluminal deben ser determinadas. Intuitivamente, las poblaciones de pacientes que más probablemente se beneficiarían con estos procedimientos incluyen los críticamente enfermos, obesos mórbidos y otros enfermos con alto riesgo para la cirugía. Por las mismas razones es imperativo que los procedimientos NOTES en estos pacientes tengan los estándares más altos de seguridad. Los estudios clínicos que definan los criterios para las indicaciones apropiadas de la NOTES son necesarios para actuar como guías cuando se considera a NOTES como una opción terapéutica.
Función inmunológica
La cirugía induce alteraciones en las respuestas inmunológicas locales y sistémicas. La inmunosupresión sistémica postoperatoria ocurre en pacientes que son sometidos a cirugía abierta abdominal y aún ocurre, aunque en un grado menor, después de la cirugía laparoscópica [30,31]. Si el grado de inmunosupresión se correlaciona con la extensión del trauma de la pared abdominal, entonces la elección del acceso abdominal podría afectar el resultado inmunológico [31]. El efecto de la NOTES sobre el sistema inmunológico es desconocido en la actualidad.
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