Caso clínico | 27 JUN 07

Osteopenia: Conceptos actuales y resolución de un caso clínico

Conceptos actuales sobre la osteopenia ejemplificados mediante la presentación de un caso clínico.
Autor/a: Dres. Sundeep Khosla, L. Joseph Melton III Fuente: Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna Osteopenia. N Engl J Med 2007;356:2293-300
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo

Presentación del caso clínico

Una mujer de 55 años, menopáusica desde hacía 5 años, consulta acerca de la osteoporosis ya que su madre tuvo una fractura de cadera a los 70 años. La paciente no tiene antecedente de fracturas y nunca recibió corticosteroides. No fuma pero bebe dos vasos de vino por día. Peso: 48 kg; talla: 1,6 m; índice de masa corporal 19,2. Densitometría ósea vertebral: T score -1,7; cuello femoral: T score -1,5. Estos hallazgos coinciden con osteopenia. ¿Cuál es su consejo?

El problema clínico

Es bien conocido que en los ancianos las fracturas se asocian con fragilidad ósea, pero hasta el advenimiento de la densitometría ósea la evaluación no era estandarizada. La densidad mineral ósea (DMO), expresada en g/cm2, es mejor predictor de fracturas que lo que es la presión arterial para el accidente cerebrovascular, con un riesgo relativo de fractura de cadera de 2,6 cada 1 DS (desviación estándar) de descenso de la DMO en la cadera. Similar a la relación entre la presión arterial y el riesgo de accidente cerebrovascular, la relación entre la DMO y el riesgo de fractura es continua, sin un valor de corte que permita definir el estado patológico. Según el grupo de investigadores de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la osteoporosis se define como un T score de -2,5 o menor (por ej., una DMO 2,5 DS o más, por debajo del valor medio normal en adultos jóvenes), y la osteopenia como un T score superior a -2,5 pero inferior a -1,0.

DMO: densidad mineral ósea; CMO: contenido mineral óseo

Se ha cuestionado el valor utilizado para identificar a las mujeres con osteopenia, pero la osteopenia es análoga a la prehipertensión, la intolerancia a los hidratos de carbono y la hipercolesterolemia limítrofe, para definir el grupo en riesgo intermedio con algún margen de incertidumbre. Aunque el riesgo de fractura es mayor en los pacientes con osteoporosis que entre los pacientes con osteopenia, la existencia de un número tan elevado de personas con osteopenia en todo el mundo significa que este grupo representa una parte importante de la población con riesgo de fractura. Por ejemplo, el National Osteoporosis Risk Assessment Study, el cual incorporó 149.524 mujeres posmenopáusicas de raza blanca, reclutadas de los consultorios de atención primaria a las que se hizo un seguimiento de 1 año, hubo muchas más mujeres con osteopenia que con osteoporosis (39% vs. 6%) de manera que el número de fracturas observadas fue mayor entre las mujeres con osteopenia.

Estrategias y evidencia

El dilema clínico que surge ante la presencia de osteopenia se debe a las pruebas de DMO indicadas para pacientes que no tienen una indicación obvia para el tratamiento de osteoporosis, como sería una fractura vertebral clínicamente evidente. Este problema puede minimizarse siguiendo las recomendaciones para el screening de osteoporosis (pruebas en personas mayores de 65 años, sujetos que tienen factores de riesgo de pérdida ósea o de caídas). Este screening ayuda a identificar a la población de pacientes cuyo riesgo de fractura es suficientemente elevado para que el tratamiento sea una opción costo efectiva, una consideración importante, dado el gran número de personas con osteopenia. También se ha recomendado fijar la atención en el límite osteopénico inferior (por ej., usando un T score menor de -2,0 para identificar a aquellos en riesgo, como se hace en muchos trabajos clínicos, en vez de utilizar el T score menor de -2,5, el valor de corte para el diagnóstico de osteoporosis).

Aunque este abordaje identificaría un porcentaje mayor de población en riesgo, también permitiría la evaluación y el tratamiento de más personas con riesgo bajo de fractura. La predicción efectiva de fractura puede mejorarse, sin embargo, combinando las mediciones de la DMO con los factores de riesgo clínicos. En 2004, un grupo de trabajo de la OMS definió un conjunto de factores de riesgo clínicos de fácil evaluación en atención primaria que podrían pronosticar el riesgo de fracturas (independientemente de la DMO) en ambos sexos, varios grupos étnicos y varias regiones geográficas.

Combinando los datos de los grandes estudios de cohorte con sujetos de la comunidad (60.161 sujetos seguidos durante 254.582 personas año, con 5.563 fracturas observadas) el grupo identificó una cantidad importante de factores de riesgo clínicos. Se han desarrollado algoritmos que incorporan esos factores de riesgos junto con las mediciones de la DMO y la edad para calcular las probabilidades absolutas a los 10 años de sufrir una fractura en mujeres de raza blanca y no blanca y hombres en Estados Unidos.


Pruebas adicionales

Las pruebas adicionales pueden ayudar a identificar a los pacientes con osteopenia que tienen aumentado el riesgo de fractura comparados con otros valores similares de DMO.

Evaluación de las fracturas vertebrales

El único predictor seguro de fracturas es una fractura osteoporótica previa, pero las fracturas vertebrales pueden no tener expresión clínica. En pacientes asintomáticos con osteopenia, la radiografía es una herramienta útil para descubrir fracturas vertebrales que pasaron desapercibidas. Dado su costo y la exposición a la radiación, una buena alternativa es la evaluación de la fractura vertebral con absortometría de rayos X de energía dual, la cual es más barata y requiere menos radiación. Este estudio ofrece imágenes de la columna vertebral lateral y requiere una máquina con una capacidad más nueva, un software especial y técnicos entrenados.

Se calcula que la sensibilidad y la especificidad de la evaluación de la fractura vertebral mediante la detección de fracturas moderadas o graves, con radiografías de la columna vertebral utilizadas como estándar de oro, es del 87 al 93% y del 93 al 95%, respectivamente. Por lo tanto, la absortometría de rayos X de energía dual combinada con la evaluación de la fractura vertebral puede ser una manera relativamente costo efectiva de identificar fracturas vertebrales no diagnosticadas en su momento, en pacientes con osteopenia asintomáticas.

Marcadores del recambio óseo

Otra opción para identificar a los pacientes con osteopenia que tienen una pérdida ósea acelerada es la medición de los marcadores bioquímicos de intercambio óseo, dado que la resorción y la formación de hueso son procesos correlacionados, se pueden utilizar los marcadores de la resorción (telopéptidos del colágeno tipo I C-terminal y N-terminal, en orina o suero) y de la formación (fosfatasa alcalina específica ósea, osteocalcina, propéptido de colágeno tipo I N-terminal) para evaluar el índice de remodelación ósea.

En los estudios de población, el recambio óseo aumentado se asocia con mayor riesgo de fractura, independientemente de la DMO,  y con una mayor posibilidad de pérdida acelerada de hueso. Sin embargo, dicen los autores, la utilidad de los marcadores de recambio óseo para mejorar la capacidad de predicción del riesgo de fractura en cada paciente se ve alterada por la variabilidad biológica y de los análisis; en la actualidad, no se puede recomendar el uso sistemático de esos marcadores en la evaluación de pacientes con osteopenia.

Otras pruebas de laboratorio en pacientes con osteopenia deben basarse en el criterio clínico. En algunos casos, es necesario contar con los niveles séricos de calcio y fósforo y hacer pruebas de función renal y hepática como así la medir la hormona estimulante del tiroides, para identificar a las mujeres con hipertiroidismo subclínico. Algunos médicos realizan evaluaciones de laboratorio más agresivas en pacientes con valores de DMO de 2 DS o más por debajo del valor medio para mujeres de la misma edad. Dado que ahora se sabe que la deficiencia de vitamina D (un nivel de 25-hidroxivitamina D inferior a 15 ng/mL) y la insuficiencia (menos de 25 a 30 ng/mL) son comunes en las mujeres posmenopáusicas y pueden contribuir con la pérdida ósea, deben medirse los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D mediante un método seguro. La deficiencia de vitamina D debe ser tratada antes de iniciar el tratamiento farmacológico.

Observación versus intervención farmacológica

Luego de excluir las causas secundarias posibles de pérdida ósea, el médico debe decidir si recomienda modificaciones en el estilo de vida y luego vuelve a evaluar la DMO en la siguiente visita, realizada 1 a 3 años después, o inicia un tratamiento farmacológico, además de las modificaciones del estilo de vida.

(*) Aunque algunos especialistas han aconsejado dosis superiores de vitamina D por los posibles beneficios no esqueléticos (prevención del cáncer) la eficacia y la seguridad a largo plazo de las dosis más elevad

 

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