En esta década surgió un movimiento de inquietud originado a diversos niveles como resultado de la creciente preocupación respecto del avance de la diabetes mellitus (DM) que está alcanzando niveles de pandemia, ya que en los EEUU aumentó en un 54% en los últimos 7 años. Esto generó el interés hacia nuevos fármacos además del concepto de que un intenso control de la glucemia es altamente eficaz para reducir el desarrollo y la progresión de las complicaciones alejadas de la DM.
La DM tipo 2 se diferencia del VIH/SIDA, la otra enfermedad de las últimas décadas y que también generó gran preocupación, porque es de evolución crónica y puede tratarse con agentes relativamente seguros y eficaces. Por lo tanto, los pacientes con buena adherencia al tratamiento pueden vivir muchos.
Existen disponibles 9 clases de medicamento para el tratamiento de la DM-2, mientras que hace 10 años atrás se disponía solamente de 4. La Food and Drug Administration (FDA) ha sido criticada por la lentitud conque se aprueban los nuevos fármacos, pero la experiencia con la troglitazona (la primer tiazolidinediona aprobada) que produjo hepatotoxicidad grave y debió ser retirada del mercado fue una señal de cautela.
Con la existencia de más de 30 medicamentos que se pueden utilizar como monoterapia o en combinaciones múltiples, cabe preguntarse cuantos fármacos y a que costo son necesarios para combatir la epidemia de la DM-2.
En teoría cada nuevo agente debería aportar una eficacia superior a los anteriores, sin embargo, los últimos en ser introducidos al mercado no son más potentes y pueden ser menos efectivos en reducir la glucemia que los agentes clásicos (insulina, sulfonilureas y
biguanidas), que ya tienen más de 50 años de uso. Además los nuevos agentes, son en general más costosos y están asociados con mayores efectos colaterales.
Irónicamente, los dos antidiabéticos más eficaces para reducir la glucemia, son los más antiguos y fueron descubiertos accidentalmente sin que por entonces no se conocieran los mecanismos fisiopatológicos de la DM-2.
Con la aprobación de la vildagliptina, se dispone actualmente de 9 clases de antidiabéticos. Estos agentes conocidos como gliptinas, son inhibidores de la dipeptidil peptidasa IV (DPP-IV). Esta enzima, inactiva al péptido tipo glucagón cuya función es estimular la secreción de insulina, suprimir los niveles de glucagón y retardar el vaciamiento gástrico. Al actuar sobre la DPP-IV, las gliptinas no son muy eficaces como hipoglucemiantes y no modifican los valores de hemoglobina glucosilada. Por otra parte, no son tan selectivas como para impedir que actúen sobre otros sustratos incluyendo hormonas y proteínas involucradas en los mecanismos inmunitarios.
Sorprende, por lo tanto de que a pesar de estas limitaciones y la escasez de datos publicados (un solo estudio controlado sobre 392 pacientes), la sitagliptina fuera aprobada por la FDA.
Otros dos estudios posteriores compararon la sitagliptina agregada a la pioglitazona en uno de ellos y agregada a la metformina en el otro. La sitagliptina sólo redujo en 0,5-0,9 el porcentaje de hemoglobina glucosilada y no evidenció otros beneficios extra glucémicos.
La capacidad de los médicos para juzgar los méritos de los nuevos agentes es limitada. La mayoría reciben información de los propios laboratorios junto con material promocional. La escasez de estudios aprobados por un comité de expertos sobre la sitagliptina dificulta a los médicos poder apreciar los beneficios y los riesgos de estos agentes y no pueden advertir a sus pacientes sobre el tipo y frecuencia de sus efectos colaterales.
La Tabla 1 describe los agentes antidiabéticos existentes, su año de aprobación por la FDA, la vía de administración y su eficacia evaluada por la capacidad de reducir la hemoglobina glucosilada.
