Introducción
El tromboembolismo venoso (TEV) incluye el tromboembolismo pulmonar (TEP) y la trombosis venosa profunda (TVP). Esta última puede producir TEP cuando se localiza por encima de la rodilla, pero si está situada más distalmente puede causar el síndrome postrombótico. En los EEUU la incidencia anual de TEV es de 600.000 casos. Para la TEP, la mortalidad es del 26% cuando no fue diagnosticada ni tratada.
Estas recomendaciones están basadas en la evidencia y dirigidas al médico de atención primaria.
Elementos de pronóstico de TEV
Se estableció una regla de predicción clínica previa a las pruebas de laboratorio para calcular la probabilidad de TEV basada en signos y síntomas clínicos. La Tabla 1 describe las patologías, signos y síntomas asociadas con riesgo aumentado de TEV.
Si no se presenta ninguno de los elementos de pronóstico de TEV que figuran en la Tabla 1 y el dímero-D es negativo, el riesgo de TEV dentro de los tres meses es del 0,5%. El dímero-D es el producto de degradación de los entrecruzamientos de fibrina producido por proteasas mediadas por plasmina. Esto aporta un valor pronóstico negativo lo suficientemente potente como para evitar la necesidad de estudios por imágenes que serían onerosos e innecesarios.
Actualmente, los estudios enzimáticos de inmunoensayo (ELISA) y las determinaciones turbidimétricas del dímero-D alcanzan una sensibilidad del 96% - 100% y su empleo es de gran utilidad para diagnosticar el TEV en pacientes jóvenes sin patologías asociadas o antecedentes de TEV. La especificidad del dímero-D se reduce considerablemente en los ancianos, los que tienen patologías asociadas y una mayor duración de los síntomas.
Ecografía venosa
Para el diagnóstico de TVP, la ecografía venosa de las venas proximales de los miembros inferiores, mostró una sensibilidad del 89% - 96% y una especificidad del 94% - 99%. Estos porcentajes se reducen en el paciente asintomático y en la TVP de las venas de la pantorrilla.
Tomografía axial computada helicoidal
La revisión de los estudios con el empleo de la tomografía axial computada helicoidal para el diagnóstico del TEV mostró una sensibilidad que oscila entre el 66% y el 93%, pero una especificidad del 89% - 98% (Figura 1). Datos actuales con el empleo de tomografía computada con multidetector mostraron un aumento considerable de la sensibilidad, manteniendo la misma especificidad.
Cuando las probabilidades clínicas son elevadas y el dímero-D es positivo, la presencia de una tomografía computada negativa no excluye el diagnóstico de TEV y en estos casos conviene repetir la ecografía o incluso realizar una arteriografía pulmonar.
Figura 1. Embolia pulmonar aguda de la rama principal izquierda de la arterial pulmonar (tomografía computada helicoidal axial).
Resumen
Una fuerte evidencia respalda la utilidad de los signos y síntomas clínicos para diagnosticar el TEV. La presencia de un dímero-D negativo asociado con signos y síntomas débiles o insuficientes tiene un potente valor pronóstico negativo, especialmente en pacientes jóvenes.
La ecografía venosa es sumamente valiosa para diagnosticar TVP en los territorios venosos proximales de los miembros inferiores. La sensibilidad se reduce considerablemente en el paciente asintomático y en la trombosis venosa a nivel de la pantorrilla.
Los equipos de tomografía computada de última generación tienen mayor especificidad y sensibilidad que los modelos anteriores y es probable que esta tendencia mejore más aún.