Mortalidad por trauma y error médico | 18 ABR 07

Patrones de errores que contribuyen a la mortalidad por trauma

Este estudio evalúa la necesidad de identificar los errores médicos asociados con las muertes prevenibles y definir estrategias para la prevención.
Autor/a: Gruñe Rl, Jurkovich GJ, McIntyre LK, Foy HM, Maier RV Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi Ann Surg 2006; 244(3): 371-80 (Medscape General Surgery)

La atención del trauma crea una “tormenta perfecta” para los errores médicos: pacientes inestables, historias incompletas, decisiones críticas del momento, tareas concurrentes, participación de muchas disciplinas y frecuentemente personal en formación trabajando después de hora en departamentos de emergencia atareados. Los estudios en varios países han identificado eventos adversos, incluyendo la muerte, que ocurren en las unidades de trauma y en la atención de emergencia [1-4].

En 1955, Robert M. Zollinger escribió en los Archives of Surgery acerca de la previsibilidad de las muertes después de accidentes automovilísticos [5]. En el Journal of the American Medical Association, 30 años después, Donald Trunkey revisó 29 estudios de muertes prevenibles por trauma [6] y más trabajos han sido publicado desde entonces [7-11]. Estos estudios apoyan el desarrollo de la regionalización para la atención del trauma.

También brindan un entendimiento de la naturaleza de las muertes prevenibles, incluyendo la significación del fracaso en evaluar el abdomen, demoras en el tratamiento y errores en la atención crítica. No obstante, la tasa estimada de muertes prevenibles fue amplia en la revisión de Trunkey, con un rango del 2% al 50%, indicando la variabilidad en la atención brindada y la necesidad de abordajes estandarizados para su análisis que minimicen la potencial variabilidad debido a las definiciones, los métodos usados para detectar los eventos y el tipo de revisores que hacen la determinación final [12,13].

Esos estudios también mostraron que los cirujanos de trauma fueron los pioneros en la reducción de los errores y en la mejora de la calidad, mucho antes de que el interés en los errores médicos y la seguridad del paciente comenzaran a generalizarse. Más recientemente, el mayor interés y la experiencia interdisciplinaria han llevado a la estandarización de la detección y clasificación de los errores [14-16], para entender la predisposición estructural y los factores sistémicos [17] y el procesamiento defectuoso de la información [18,19] asociado con el error y al desarrollo de estrategias para la seguridad efectiva del paciente y la mitigación de los errores [20,21].

En trauma, como en todos los campos, es probable que situaciones críticas reconocidas creen una vulnerabilidad predecible para el error humano y la toma de decisiones erróneas, que ocurre en respuesta a esas situaciones, puede ser prevista en algún grado [22]. Para reducir los errores, las instituciones necesitan medidas efectivas de identificación de errores y de muertes asociadas con errores. Esto es lo más difícil en trauma dada la alta línea de base de las tasas de mortalidad, las frecuentes complicaciones intrahospitalarias y la relativa pobreza de protocolos de manejo ampliamente, especialmente más allá de la golden hour de la resucitación inicial, en la que se emplean los protocolos del Advanced Trauma Life Support (ATLS). Además, los errores que resultan en muerte pueden ser relativamente infrecuentes; por lo tanto, las oportunidades para aprender de ellos pueden estar limitadas por la atención infrecuente y la falta de memoria institucional. En este estudio, los autores apuntan a identificar errores que han contribuido a la muerte de pacientes de trauma en un centro regional específico de trauma de alto volumen, en un período de 9 años y a determinar cualquier patrón aparente de ocurrencia. También examinan el efecto de la introducción de políticas institucionales locales en la reducción de la incidencia de los errores.

Métodos
Población en estudio e identificación de casos

El Harborview Medical Center (HMC) en Seattle, Washington, es un centro regional de trauma de nivel I que anualmente recibe más de 6.000 admisiones por trauma, 1.500 con un Injury Severity Score mayor de 15. Es el único centro de trauma de nivel I para 4 estados: Washington, Alaska, Idaho y Montana. El Washington State Department of Health es la autoridad legal de verificación y designación del centro de trauma y los requerimientos son muy similares a los del American College of Surgeons Committee on Trauma Resources for Optimal Care of the Injured Patient [23].

El HMC es también el hospital local de la red para King County, Washington, que incorpora toda la población urbana de Seattle, de aproximadamente 1.8 millones. El King County es además atendido por un total adicional de 7 centros de trauma (3 de nivel III y 4 de nivel IV), los que – de acuerdo con el plan regional – derivan a los pacientes seriamente lesionados al HMC.

En el HMC, el cirujano general es el capitán del equipo de trauma. Un jefe de residentes o un fellow en cirugía general evalúan a todos los pacientes seriamente lesionados en el departamento de emergencia (DE) y el cirujano general de planta es convocado en todas las activaciones del equipo de trauma. Los pacientes con lesiones multisistémicas son admitidos en el servicio de cirugía general así como los pacientes inestables con lesiones aisladas, para resucitación y estabilización, antes de transferirlos a otros servicios. Un anestesiólogo de planta y un equipo de quirófano full-time están presentes las 24 horas del día, 7 días a la semana.

El equipo de tomografía y el área de angiografía están adyacentes y fácilmente accesibles al DE.

Los datos de todas las admisiones por trauma son incluidos en el registro de trauma del hospital y en el Washington State Trauma Registry. Todas las muertes por trauma son discutidas en los ateneos semanales de morbilidad y mortalidad (AMM) quirúrgica.
Aquellas identificadas como asociadas con errores posibles o definidos en la atención son subsecuentemente revisadas por los oficiales de control de calidad departamental y hospitalaria y los casos significativos son presentados para discusión en la reunión mensual multidisciplinaria del consejo hospitalario de trauma. El análisis del riesgo de muerte al momento de la admisión al servicio de trauma, basado en el registro anual de trauma, también es conducido.

Todas las muertes por trauma que ocurrieron después de haber arribado a la sala de emergencia y previo al alta del HMC en los 9 años desde el 1 de enero de 1996 al 31 de diciembre de 2004 fueron elegibles para este estudio. Aquellas muertes identificadas en los AMM como posibles o definidamente asociadas con errores en la atención fueron críticamente reevaluadas. El autoreporte de errores y la revisión de historias clínicas han demostrado ambos ser métodos efectivos para la detección de casos y la combinación es probablemente mejor que cada uno aislado [24,25]. Los autores, por lo tanto, también evaluaron críticamente todas las muertes que tenían menos del 50% de probabilidad de ocurrir al momento de la admisión, como está determinado por el Trauma Injury Severity Score (TRISS) [26] o el puntaje Harborview Adjusted Risk of Mortality (HARM) [27]. Ambos métodos de puntaje ayudan a predecir la probabilidad de sobrevida basado en la anatomía de la lesión y/o en el trastorno fisiológico causado por la injuria.

La evaluación crítica de los casos identificados a través de las revisiones de los AMM y la metodología TRISS/HARM fue realizada anualmente por un fellow senior de trauma no asociado con ninguno de los casos, en conjunto con el director médico. Los datos fueron obtenidos de los reportes de los ateneos, de los controles hospitalarios de calidad, de las minutas del concejo departamental y de trauma y de los registros médicos, que incluyen datos electrónicos, reportes de anatomía patológica y de imágenes, las hojas de flujo del DE, los reportes de quirófano y los reportes ambulatorios. Estos datos, ocasionalmente suplementados por entrevistas con el equipo, fueron evaluados de una manera estandarizada y cualquier error potencial que contribuyó a la muerte de cada paciente fue descrito en detalle.

Los errores potenciales fueron identificados mediante el examen de la causa de muerte y los eventos antecedentes y revisando el proceso de atención en busca de errores aparentes en la toma de decisión, tiempo, conducción de los procedimientos y contratiempos no relacionados con los procedimientos.

Revisión por pares

Cada caso de error sospechado fue sujeto a la revisión por pares en uno o más de los siguientes foros: ateneos semanales de morbimortalidad, reunión mensual del consejo de control de calidad, foros cuatrimestrales de control de calidad hospitalaria y foros anuales regionales de control de calidad. Cada caso fue, por lo tanto, revisado por el equipo involucrado en el mismo, por otro equipo quirúrgico, representantes de la división de enfermería, medicina de emergencia, cuidados críticos, quirófano, servicios de radiología y laboratorio, gestión hospitalaria y por los directores de los centros regionales de nivel IIII y IV. Aquellos casos en los que hubo acuerdo en que un error en la atención probablemente contribuyó a la muerte del paciente fueron retenidos, mientras que se descartaron aquellos en los que se consideró que los errores improbablemente pudieron contribuir a la muerte sobre la base de los datos disponibles.

Definición de error y clasificación

Los autores se guiaron por la definición de error de James Reason como un falla de la acción planeada para alcanzar la meta deseada [28]. Se concentraron en identificar y definir las fallas activas, esto es, errores que fueron realizados por médicos, enfermeras u otros que tuvieron atención directa con el paciente. Los factores predisponentes basados en sistemas, también conocidos como fallas latentes, no fueron examinados en detalle [18].

Seguidamente se clasificaron los errores, primero de acuerdo con las características clínicas y segundo en categorías concordantes con los elementos del National Quality Forum-endorsed JCAHO Patient Safety Net Taxonomy [15,16]. Esta taxonomía comprende 5 aspectos de errores, 1 de los cuales considera las estrategias de prevención y el restante de los cuales incluye:

1. Impacto del error, que en este estudio fue la muerte.

2. Tipo de error, clasificado como lo han hecho muchos otros [2,9], como errores en el diagnóstico, tratamiento, prevención u otros (fallas de equipos, fallas de comunicación y errores en la transferencia).

3. Dominio del error, para lo cual los autores estuvieron más interesados en la fase del manejo del trauma en que ocurrió el error y para el que la clasificación fue: evaluación inicial y resucitación (incluyendo pre-hospitalaria); evaluación secundaria y estudios (por ejemplo, tomografía computada); transferencia interhospitalaria; intervenciones iniciales (por ejemplo, angio o cirugía); unidad de cuidados intensivos; guardia general y rehabilitación. Otros dominios que pueden ser relevantes, pero para los que no se tiene un mecanismo de captura en el lugar, incluyen la persona que se equivocó, el momento del día y las comorbilidades del paciente.

4. Causa de error, que se refiere a la causa psicológica, esto es, con lo que probablemente pasaba en la mente de la persona que se equivocó. Reason contribuyó mucho a este entendimiento y los autores usaron una clasificación de procesamiento interno adaptada de su trabajo (Sir Alfred Cuschieri, comunicación personal) que incluyó: a) Error de entrada: los datos de ingreso fueron incorrectamente percibidos; por lo tanto, se forma una intención incorrecta y se realiza la acción equivocada; b) Error de intención: los datos de ingreso son correctamente percibidos pero se forma una intención incorrecta y se realiza una acción equivocada; c) Error de ejecución: los datos de ingreso son correctamente percibidos y se forma un intención correcta, pero la acción realizada es equivocada; esto es, la acción no es lo que se pretendió.

Patrones de reconocimiento e impacto de las políticas

Se desarrollaron amplias categorías descriptivas para representar los grupos mayores de error que se identificaron. Se describió cualquier patrón de error aparente de acuerdo con las fases particulares del manejo del trauma, tipos de errores o probables causas subyacentes. Las relaciones entre estas variables fueron identificadas usando tabulaciones cruzadas y representación gráfica.

En cada categoría de error, se examinó si las políticas sistematizadas institucionales o de trauma habían sido implementadas durante el período en estudio. Estas fueron identificadas de los documentos de política institucional, de las minutas del HMC Trauma Council y de publicaciones locales relevantes revisadas por pares. La ocurrencia de errores relativa a cada implementación de una política fue luego trazada para dar una indicación sobre si dichas políticas habían sido o no efectivas en reducir la ocurrencia de errores. Las observaciones fueron categorizadas en si una nueva política fue o no implementada durante el período en estudio.

Resultados

En 9 años entre 1996 y 2004, inclusive, hubo 44.401 admisiones de pacientes con trauma que resultaron en 2.594 muertes (5,8% de las admisiones). De las muertes, 69% fueron hombres, la edad media fue de 46 años y 74% fueron debidas a traumatismo romo, 17% a trauma penetrante y 9% a quemaduras u otros mecanismos. Cincuenta y tres muertes (2,0%) generaron preocupaciones sobre la calidad de atención, que pudo haber contribuido a la muerte, discutidas en la revisión de los AMM y 601 muertes (1,4% de las admisiones, 23,2% de las muertes) tuvieron menos del 50% de riesgo de mortalidad al momento de la admisión, de acuerdo con los puntajes TRISS y HARM (Figura 1). Sobre un período de 9 años, un promedio de 6 casos de los AMM (rango, 2-16) y 67 casos identificados del registro, fueron críticamente evaluados anualmente. Después de esta revisión, 64 pacientes (0,14% de las admisiones, 2,5% de las muertes sobre un período de 9 años) tuvieron errores reconocidos en la atención que probablemente contribuyeron a la muerte.



• FIGURA 1: Evaluación de los errores que contribuyeron a la muerte

Los agrupamientos clínicos mayores de errores incluyeron: control de la hemorragia (28%), manejo de la vía aérea (16%), manejo inapropiado de pacientes inestables (14%), complicaciones de los procedimientos (12%), profilaxis inadecuada (11%), diagnósticos equivocados o tardíos (11%), sobre-resucitación con fluidos (5%) y otras decisiones pobres de manejo (3%).

El control demorado de la hemorragia abdominal o pelviana usando métodos quirúrgicos o angiográficos fue usualmente debido a demoras en la evaluación en el DE de los pacientes en shock y ocasionalmente involucró la realización de otras pruebas o procedimientos no urgentes. El control demorado de la hemorragia intratorácica fue a menudo consecuencia de un retardo en el diagnóstico de un hemotórax masivo con una evacuación inadecuada de la sangre del tórax o un reconocimientos inadecuado del volumen que ya había sido evacuado. La mitad de todos los errores fatales en la vía aérea involucró intentos no exitosos de intubación endotraqueal y fracaso para obtener o reobtener un control adecuado, usando maniobras simples o abordaje quirúrgico. Los otros errores en la vía aérea estuvieron relacionados con el fracaso para protegerla adecuadamente de la aspiración durante las subsiguientes fases de la atención.

En la sala de operaciones, los principios del control de daños dictan que el control de la hemorragia y de la contaminación deberían ser priorizados, difiriendo las intervenciones quirúrgicas prolongadas y la reconstrucción hasta que la corrección de la hipotermia, acidosis y coagulopatía es completada en la unidad de cuidados intensivos (UCI) [29]. Se hallaron 5 casos en los cuales estos principios no fueron seguidos y el paciente evolucionó a la muerte debido a hemorragia o falla multiorgánica.

Se encontraron 7 casos en los cuales una injuria olvidada o un diagnóstico demorado llevó a la muerte. En 4 casos, hubo un resultado positivo en un estudio que fracasó en generar una acción (una TC de cráneo mostrando hemorragia subdural, una ecografía pericárdica mostrando un taponamiento, un cultivo positivo para sangre e hipercalemia en un análisis). La sobre-resucitación es una consecuencia del manejo agresivo de los fluidos en la fase de hipotensión, a menudo debida una insuficiencia de bomba primaria. Las consecuencias pulmonares de la sobre-resucitación fueron fatales en 3 pacientes.

De acuerdo con la fase del manejo del trauma, 34% de los errores ocurrieron en el DE (20% durante la evaluación inicial y resucitación, 14% durante la evaluación secundaria y pruebas diagnósticas iniciales), 8% durante estabilización y transporte interhospitalario, 11% durante las intervenciones iniciales (cirugía y/o angiografía), 37% durante la estadía en la UCI y 9% durante la estadía en guardia general  o rehabilitación.

Por tipo de error, 61% fueron errores de tratamiento, 20% de profilaxis, 13% de diagnóstico, 5% asociados con la transferencia y sólo 1 caso por falla de equipamiento. Por la clasificación de procesamiento interno de la causa, 23% fueron errores de entrada, 50% de intención y 27% de ejecución.

Las Figuras 2 y 3 muestran cuando ocurrieron los errores en las fases del manejo del trauma, por tipo y causa, respectivamente.

Los errores de tratamiento predominaron; sin embargo, los errores de diagnóstico fueron particularmente evidentes en las fases de evaluación secundaria y de cuidados intensivos y los errores de profilaxis fueron más evidentes después de completarse el manejo inicial, en las fases de cuidados intensivos y post-UCI.

 

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