Valor clínico del dosaje de Ig A Antitransglutaminasa | 14 FEB 07

Ig A antitransglutaminasa para el diagnóstico de la enfermedad celíaca

Se evalúa la correspondencia entre los niveles del tTG y los niveles del daño de la mucosa, determinando el uso clínico para predecir los resultados de la biopsia intestinal.
Autor/a: Antonio Minozzi, Alexandra Santoni and Massimo Castro, Antonella Diamanti, Franco Colistro, Angelica Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dra. Mercedes Manjarin Clinical Value of Immunoglobulin A Antitransglutaminase Assay in the Diagnosis of Celiac Disease. Pediatrics 2006;118;1696-1700

La enfermedad celíaca (EC) incluye un variado espectro de características histológicas, desde una alta densidad de linfocitos intraepiteliales a una mucosa plana. Los anticuerpos antiendomisio (EMA) de tipo inmunoglobulina (Ig) A demostraron en niños una sensibilidad  del  88% al 100% y una especificidad  del  80% al 100%. Sin embargo esta prueba, determinada por un método de inmunofluorescencia indirecta, es costosa y operador dependiente.

Los anticuerpos transglutaminasa de clase IgA (tTG) son actualmente utilizados para detectar pacientes con EC. Se realizan determinaciones de tTG de clase IgG en los pacientes que presentan  deficiencia de IgA. La sensibilidad y especificidad de tTG usando proteína recombinante humana es del 96% al 100% y del 84% al 100% respectivamente; ambos parecen ser más altos que los obtenidos durante el análisis del tTG usando proteína de conejillo de la India. En adultos este valor parece corresponderse con el grado de daño histológico, dato que aún no se conoce en niños. Sin embargo, fue demostrado que los valores leves del tTG están asociados a enteropatía leve en pacientes con EC.

El objetivo de este trabajo fue evaluar la correspondencia entre los niveles del tTG y los niveles del daño de la mucosa en pacientes con EC, determinando el uso clínico para predecir los resultados de la biopsia intestinal.

Materiales y métodos

Se incluyeron 1886 pacientes, de 8 meses a 17 años de edad, 981 mujeres. Con las siguientes condiciones clínicas: falla de medro, deficiencia de hierro, dolor abdominal crónico, diarrea crónica, vómitos, distensión abdominal, anorexia, astenia, e historia familiar positiva para EC. Los controles eran pacientes que consultaban para realizarse cirugías menores y que no presentaban síntomas gastrointestinales en su historia clínica. Se realizaron determinaciones de IgA y tTG en todos los pacientes y  controles.

Valores de tTG ≥ a 4 IU/mL eran considerados limítrofes, mientras que los valores de tTG > a 7 IU/mL eran considerado  positivos. EMA fue determinado usando un método de inmunofluorescencia indirecta. Los complejos antígeno anticuerpo fueron detectados por medio de IgA e IgG contra tejido humano por medio del etiquetados de fluoresceína visualizandolo por microscopía. Fue utilizado eu-DQ para determinar el tipo del antígeno de HLA.

Se realizó biopsia intestinal en todos los sujetos con tTG ≥ a 4 IU/mL, ó con valores de tTG negativos, que presentaban sospecha clínica de EC, reflujo gastroesofágico, ó enfermedad inflamatoria intestinal.

Se expresaron los grados histológicos de EC de acuerdo a la clasificación de Marsh.

A todos los pacientes con enfermedad tipo 0, 1, y 2 se les dosaron EMA y HLA de tipo antigénica (DQ2 y DQ8). Se realizaron biopsias intestinales mediante procedimientos endoscópicos, tomándose 3 muestras de los segmentos distales del duodeno en de cada paciente. Se solicitó consentimiento informado a las familias de los pacientes, este estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital.

Los resultados fueron expresados como media y DS; el análisis estadístico fue hecho por el t test y x2. Valores de p menores a 0,05 fueron considerados significativos. Se calculo sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), y predictivo negativo  para los valores del tTG, tomando la biopsia intestinal como patrón oro.

Resultados

Fueron excluídos 6 pacientes por presentar deficiencia de IgA. De los pacientes incluídos en el estudio 186 (66 varones) presentaron valores positivos o limítrofes de tTG (rango etario: 1-17 años; media de 7,1-5,6 años), siendo derivados para biopsia intestinal.

Se les realizó además biopsia intestinal a 91 pacientes (50 mujeres; rango etario:1,8-17 años; media de 6,6-8,6) con valores de tTG negativos por presentar sospecha clínica de EC, reflujo gastroesofágico, ó enfermedad inflamatoria intestinal.

Los principales síntomas clínicos encontrados en los pacientes sometidos a este procedimiento fueron: diarrea crónica (35%), falla de medro (27%), distensión abdominal (27%), dolor abdominal crónico (22%), deficiencia de hierro (18%), anorexia (15%), vómitos (12%), y astenia (10%).

Entre los pacientes con valores de tTG positivos, 8 pacientes (4%) tenían historia familiar positiva para el EC. No se encontró diferencias entre los síntomas clínicos de los grupos con valores de tTG positivos y de tTG negativos. Todos los pacientes del grupo control presentaban valores de tTG negativos.

Los valores medios del tTG dentro de cada uno la etapa histológicas era el siguiente: tipo 0: 11,6 ± 3,9 IU/mL (rango: 4.8-19.7); tipo 1 :14 ± 6,1 IU/mL (rango: 7,1-18,5 IU/mL); tipo 2: 15,5 ± 3,8 IU/mL (rango: 12,3-20,8 IU/mL); tipo 3: 18,7 ±  6,2 IU/mL (rango: 6,4-28,4 IU/mL); tipo 3b:  20,1 ± 5,9 IU/mL (rango: 4-30,3 IU/mL); y tipo 3c: 20.1 ± 5,4 IU/mL (rango: 5,2-28 IU/mL). Los valores medios del tTG en los pacientes con enfermedad tipo 3a, 3b, y 3c eran significativamente más bajos que los valores que presentaban los pacientes con enfermedad tipo 0, 1 y 2 (p ≤ ,0001), así como en pacientes con tipo 1 y 2 solamente (p=,02).

Se observaron valores de tTG mayores a 20 IU/mL en 1 paciente con enfermedad tipo 2 (25%), 12 pacientes con enfermedad tipo 3a (55%), 42 pacientes con enfermedad tipo 3b (57%), y 37 pacientes con enfermedad tipo 3c (64%). Se demostró una sensibilidad del 100% y una especificidad del 79% para valores de tTG ≥ a 4 IU/mL, una sensibilidad del 99% y una especificidad del 85% para un valor ≥ a 7 IU/mL y una sensibilidad del 50 %, con una especificidad del 100%. Los valores del tTG ≥ a 20 IU/mL demostraron un VPP deL 100% para predecir atrofia de la mucosa.

Discusión

Para la detección inicial en pacientes con sospecha de EC fue utilizado el tTG recombinante humano. La sensibilidad fue similar a los valores obtenidos en otros estudios, pero la especificidad fue inferior. Por lo tanto, esta experiencia indicó un alto predominio de falsos positivos de tTG comparado con otros estudios. Se sometieron a biopsia intestinal a los pacientes con síntomas sugestivos del EC y con valores de tTG ≥ a 4 IU/mL (considerados como valores limítrofes). Se demostraron valores de EMA positivos en todos los casos de enfermedad tipo 0 y en muchos se encontraron valores DQ2 o DQ8 positivos. Por lo tanto, según esta experiencia, los pacientes con enfermedad tipo 0 pueden ser considerados como “EC potencial.”

Se sabe que los pacientes sin daño histológico pero con anormalidades inmunológicas necesitan experimentar repetidas biopsias bajo consumo normal de gluten para demostrar una progresión hacia los cambios típicos de la mucosa. Muchos de los estudios demuestran que EMA es la mejor prueba de investigación para predecir la progresión hacia la atrofia vellocitaria, pero el posible papel predictor del tTG como de en la atrofia de la mucosa aún no se conoce. Según la  experiencia presentada en este trabajo: 3 de 25 pacientes con enfermedad tipo 0 demostraron una reducción del nivel del tTG pero mantuvieron positvidad en el EMA durante el seguimiento. Los autores sugieren que los pacientes con enfermedad tipo 0 requerieren un cuidadoso seguimiento y someterse a múltiples biopsias después del consumo normal de gluten si todavía se encuentran valores de tTG y EMA positivos, porque la primer biopsia normal podría ser el resultado de la desigualdad de la lesión en las diferentes etapas.

Se sometieron a dieta libre de gluten a los pacientes con enfermedad tipo 1 y 2 con valores de tTG y EMA positivos y con antígenos HLA compatibles con el EC  presentando recuperación clínica.

En estudios previos se sugirió una correspondencia entre los niveles del tTG y lesión de la mucosa. Fabián y col. demostraron niveles inferiores de tTG en pacientes con enteropatía leve en comparación a los que presentaban aquellos con enteropatía severa. Hansson y col., demostraron mediante un estudio en 57 niños con  EC confirmada por biopsia, que los niveles del tTG  son significativamente mayores en pacientes con atrofia de la mucosa comparado con los pacientes con atrofia vellocitaria parcial o subtotal. En otro estudio de pacientes adultos, se encontró correlación entre los niveles del tTG y el grado histológico del daño de la mucosa.

A pesar de que en estos trabajos se utilizaron diferentes substratos y  diferentes métodos, el resultado similar del análisis del tTG consolida la presunción que los valores del tTG son importantes en predecir atrofia de la mucosa en pacientes sintomáticos. La limitación de este trabajo está representada por el número pequeño de pacientes con enfermedad tipo 1 y  2 que lo diferencia del estudio realizado en adultos. Según las recomendaciones de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición, los  resultados de esta experiencia muestran que el análisis de tTG humano, usado como prueba de investigación de pacientes sospechados con el EC presenta alta sensibilidad.

Los valores ≥ a 20 IU/mL de de tTG fueron predictivos de atrofia de la mucosa. Debido a los falsos positivos, los pacientes con valores de tTG requerirían confirmación histológica y determinación del antígeno de EMA y HLA.

En este trabajo se sugiere realizar  un estudio del multicéntrico  para alcanzar una conclusión definida sobre el funcionamiento del tTG para predecir daño de la  mucosa.

Conclusiones

Este estudio sugiere una correspondencia entre los niveles del tTG y las etapas de lesión de la  mucosa en pacientes con  síntomas sugestivos del EC, valores de tTG mayores a 20 IU/mL parecen convenientes para predecir atrofia de la mucosa.

Comentario

La EC es la intolerancia alimentaria de origen genético más frecuente de la especie humana. La incidencia es de 1 cada 167 habitantes según  lo demostrado  en La Plata por Gómez J.C. Y col.

El incremento del número de diagnósticos en la actualidad, se debe a que contamos con métodos simples, rápidos y poco invasivos.

Lo planteado en este trabajo, si bien requiere nuevos estudios, sería de gran utilidad
clínica para el diagnóstico y seguimiento de la EC, prescindiendo de la biopsia intestinal y tomando el descenso de los valores de tTG como marcador de una adecuada respuesta clínica a la dieta libre de gluten.

 

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