Uso innecesario de antibióticos | 10 ENE 07

Faringitis en establecimientos de bajos-recursos

Un acercamiento clínico pragmático para reducir el uso innecesario de antibióticos.
Autor/a: Smeesters, P; Dioclécio, C; Van Melderen, L; Eurico de Aguiar, J; Vergison, A Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Fernando Torres Pharyngitis in Low-Resources Settings: A Pragmatic Clinical Approach to Reduce Unnecessary Antibiotic Use. Pediatrics 2006;118;1607-1611

La carga global de resistencia antimicrobiana está en aumento, mas aún en países en desarrollo.  Existe una relación directa entre este aumento y el consumo de antibióticos. En Europa occidental y Norteamérica, se lograron modificaciones en la prescripción antibiótica a partir del uso de guías para diagnóstico y tratamiento. Estas estrategias no han sido evaluadas en países en desarrollo.

La faringitis aguda constituye una de las enfermedades más comunes de la infancia, siendo su etiología principalmente viral (más del 80%), y el Estreptococo Beta Hemolítico del Grupo A (SBHA) (aproximadamente15%). Estudios realizados recientemente sobre la base de la alta proporción de niños portadores de SBHA, sugieren la dificultad para distinguir entre una faringitis viral en un portador de SBHA y una faringitis propiamente por SBHA. 

En instituciones de bajos ingresos, el acceso al diagnóstico microbiológico de infecciones comunes tales como la faringitis es dificultoso. Aunque su valor predictivo positivo es bajo, en estas situaciones, el diagnóstico es solo presuntivo y realizado a partir de signos y síntomas clínicos. Obligando al médico a utilizar antibióticos en forma empírica para todos los casos de  faringitis. Esta situación muestra la necesidad de crear reglas de predicción clínica con sensibilidad y especificidad adecuadas para la toma de decisiones.

Según los autores, al momento de publicación de este trabajo, un solo estudio realizado en Egipto para la toma decisión clínica en el manejo de faringitis por SBHA mostraba datos apropiados. Sin embargo, este estudio no fue validado clínicamente y tampoco hay datos sobre su aplicación en instituciones dónde no se cuenta con diagnóstico microbiológico.

En hospitales públicos del Brasil, el cultivo bacteriano y las pruebas rápidas para SBHA no están disponibles para infecciones comunes como la faringitis. Como muchas otras instituciones públicas en países en vías de desarrollo, se tratan a todos los niños con faringitis clínica con antibióticos en forma empírica. En este trabajo, los autores desarrollan una regla de decisión clínica que permite una reducción en la terapia antibiótica empírica para los niños con faringitis en el Brasil. El análisis clínico fue orientado hacia la faringitis con cultivo negativo para SBHA (faringitis no-SBHA) que identificaba más claramente la etiología de la faringitis, evitando a los pacientes portadores de SBHA.

Objetivo

Desarrollar una regla de decisión clínica para la reducción del tratamiento antibiótico empírico en niños con faringitis no-SBHA, en instituciones de bajos recursos.

Material y métodos

Pacientes:

Se incluyeron todos los niños de 0-15 años atendidos en el departamento de emergencia de 3 hospitales públicos del Brasil que consultaron por signos y síntomas que sugerían faringitis aguda.

Se excluyeron aquellos que estaban recibiendo tratamiento antibiótico al momento de la consulta, aquellos que se negaron a participar y los que no hubieren firmado el consentimiento informado.

El estudio se realizó del 1 de febrero al 31 de octubre de 2004
Para la recolección de datos los autores diseñaron un cuestionario que consideraba, datos generales (fecha de nacimiento, tratamiento antibiótico en los últimos 6 meses y tratamiento actual), demográficos (número de niños viviendo en la casa) y descripción del proceso infeccioso actual.

Se consideraron signos y síntomas de faringitis según las guías practicas de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas que incluyen: conjuntivitis, coriza, tos, diarrea y exantema viral como signos sugestivos de faringitis viral, y fiebre mayor a 38,5º C, adenopatía cervical dolorosa, cefalea, petequias en paladar, dolor abdominal y el inicio repentino de los síntomas (menor de 12 horas) como signos sugestivos de faringitis por SBHA.

Un pediatra participante de la investigación completó el cuestionario y posteriormente tomó las muestras faríngeas usando hisopos estériles de algodón. Los médicos recibieron entrenamiento de modo de estandardizar la técnica de toma de muestra.

Se contó con aprobación por el comité de ética de cada hospital y el consentimiento informado de cada participante

Análisis del laboratorio
:

Las muestras fueron sembradas en placas de agar sangre e incubadas a 37° C por 24 a 48 horas. El SBHA fue identificado por ß hemólisis, morfología de las colonias, coloración de Gram, reacción de catalasa, sensibilidad al disco de la bacitracina 0,04-U, aglutinación del látex (Slidex, strepto A, Biomérieux, Francia).

Análisis estadístico
:

Los datos recogidos se utilizaron para desarrollar una regla de predicción clínica. La asociación entre los hallazgos clínicos con el cultivo negativo de fauces fue determinado mediante la prueba de X2. Las variables continuas fueron determinadas usando el t test. Los 3 ítems más significativos (edad, signos sugestivos de infección viral, y signos sugestivos de infección bacteriana) fueron incluidos en el análisis multivariado. Se calculó sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud positiva y probabilidad del post-test de infección no-SBHA por sospecha clínica con respecto al cultivo de fauces como prueba de oro. Se uso SPSS 11.0; SPSS, Chicago, IL

Resultados
Datos generales
:

Se incluyeron 220 pacientes durante el período de estudio. La edad promedio ± SD fue de 6,6 ± 2,8 años, 56% fueron varones. Un 36 % de los pacientes habían recibido tratamiento antibiótico en los últimos 6 meses,

 

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