Hasta recientemente, la hiperglucemia era casi considerada como un parafenómeno de enfermedad en los pacientes hospitalizados. Hoy se sabe que en estas circunstancias, la hiperglucemia es un hallazgo frecuente y se debe a un aumento en la circulación de las hormonas de estrés. Sin embargo, se demostró que en ciertas circunstancias un tratamiento agresivo de la hiperglucemia puede mejorar la evolución clínica del paciente que ingresó al hospital por otra patología. Más aún, varios estudios retrospectivos demostraron que la hiperglucemia está asociada con una mala evolución del paciente hospitalizado y aumenta la tasa de infecciones posoperatorias, particularmente después de una cirugía cardíaca.
Estas observaciones no se limitan al paciente con diabetes mellitus (DM), sino al paciente que desarrolla hiperglucemia durante la hospitalización y que previamente no fue diagnosticada.
Evidencias y estrategias
El estudio Diabetes Insulin–Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) distribuyó en forma aleatoria a 620 pacientes hospitalizados por infarto agudo de miocardio, para recibir un tratamiento intensivo o un tratamiento convencional del control de la glucemia. Estos tratamientos se llevaron a cabo durante la fase hospitalaria y hasta 3 meses después del alta. El tratamiento intensivo consistió en infusiones de insulina durante un período mínimo de 24 horas para reducir los valores de glucemia por debajo de 190 mg/dl, seguidas de múltiples inyecciones diarias para alcanzar valores de glucemia de 173 mg/dl. En cambio, el grupo tratado en forma convencional tenía valores promedio de 211 mg/dl (P<0,001). El grupo que recibió tratamiento intensivo tuvo al cabo de un año una mortalidad 29% inferior que el grupo que recibió tratamiento convencional (P = 0,03).
Otros estudios no dieron diferencias importantes respecto de la mortalidad entre un grupo con tratamiento intensivo y un grupo con tratamiento convencional, pero se observó una reducción de las complicaciones, del tiempo de ventilación mecánica y un alta hospitalaria más precoz.
El inconveniente que presenta el tratamiento intensivo es el riesgo de hipoglucemia definida como un valor de glucosa <40 mg/dl. En los pacientes que recibieron tratamiento intensivo contra la hiperglucemia, la incidencia de este episodio osciló en el 5,2%, mientras que en los pacientes que recibieron tratamiento convencional la incidencia no llegó al 1%. Los episodios de hipoglucemia generalmente no producen compromiso hemodinámico o convulsiones, pero se desconocen las implicancias que podrían tener sobre el paciente.
Un estudio evaluó un enfoque menos intensivo con administración de insulina subcutánea para lograr valores de glucemia de ≤140 mg/dl. La infusión de insulina solamente se indicó cuando la glucosa excedía 200 mg/dl. Este estudio demostró que la tasa de mortalidad hospitalaria fue significativamente menor con este tratamiento que con el tratamiento convencional (14,8% vs. 20,9%, P = 0,002).
Factores que afectan las estrategias terapéuticas
La resistencia a la insulina y la capacidad secretora de la insulina en los pacientes hospitalizados está afectada por numerosos factores, incluyendo la gravedad de la enfermedad y los medicamentos que el paciente tomaba, particularmente glucocorticoides. Por otro lado, la dieta hospitalaria de un paciente es impredecible y los estudios que frecuentemente obligan a interrumpir la alimentación que el enfermo recibe, suelen complicar el control de la glucemia. Es importante saber si el paciente tenía antecedentes de DM y de que tipo ya que en la DM-1 hay tendencia a la cetosis. También es importante saber el régimen dietético que el paciente tenía antes de su hospitalización. La determinación de hemoglobina glucosilada es un parámetro eficaz para el manejo de la glucemia y el régimen dietético luego del alta hospitalaria.
Esta información es útil, ya que si el paciente tiene una hemoglobina glucosilada >7%, sugiere la presencia de DM antes de su admisión hospitalaria.
Agentes orales
La insulina es la forma de tratamiento preferida porque se puede ajustar más rápidamente que la dosis de agentes orales y no tiene una dosis tope. Sin embargo, en pacientes seleccionados, particularmente los que no se encuentran muy enfermos y se alimentan normalmente, es razonable continuar con tratamiento oral si éste estaba funcionando bien antes de la admisión hospitalaria.
Respecto de los pacientes que tomaban metformina, este tratamiento deberá ser reevaluado debido a sus numerosas contraindicaciones (insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, necesidad de utilizar material de contraste para estudios de imágenes).
Las tiazolidinedionas deberán ser interrumpidas ante la presencia de insuficiencia hepática o cardíaca (aún después de su interrupción estos agentes tienen un efecto hipoglucemiante que persiste por varias semanas). En los pacientes que se alimentan irregularmente, los secretagogos de la insulina como las sulfonilureas, son particularmente peligrosos y los inhibidores de la -glucosidasa son inefectivos. Estos agentes orales se pueden reducir discretamente si el paciente ha sido puesto bajo una dieta hipocalórica ya que la misma puede lograr un control de la glucemia. Si en el momento de la admisión el valor de la glucemia es sustancialmente elevado, o durante la estadía hospitalaria hay un descontrol de la glucemia (ambos frecuentes fenómenos), se recomienda iniciar tratamiento con insulina.
Insulina
En la unidad de cuidados intensivos, se recomiendan las siguientes medidas para la administración de insulina:
• Administración mediante infusión continua cuando la glucemia es >300 mg/dl, persiste durante más de 24 horas y no es controlada por un aumento de insulina subcutánea.
• Guiarse por protocolos y algoritmos estandarizados, siendo preferibles los que usan escalas dinámicas.
• Determinación horaria de la glucemia para evitar episodios de hipoglucemia.
• A medida que el paciente mejora, se puede pasar a insulina subcutánea.
• Los tratamientos que combinan insulina basal intermediaria o de acción prolongada con insulina de acción rápida administrada antes de las comidas producen curvas más adecuadas a los valores fisiológicos.
• Se recomienda administrar la insulina cuando el paciente se encuentra en presencia de la comida.
• En los pacientes cuya alimentación es irregular hay que se cuidadoso con la dosis de insulina prandial.
• Los pacientes sensibles a la insulina (diabetes tipo 1, con bajo peso corporal o que recibían dosis de insulina <40 U/día) pueden desarrollar hipoglucemia y requieren dosis modestas de insulina. Lo mismo ocurre con los pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad.
• Los diabéticos tipo 2 muy obesos que suelen tener resistencia a la insulina, o que estaban medicados con corticosteroides, o ya recibían dosis altas de insulina, necesitarán dosis mayores para su corrección.
• La sensibilidad a la insulina varía rápidamente a medida que el paciente mejora.
• Cuando se utiliza las insulinas de acción prolongada como glargine o detemir, el ajuste de la dosis se basará sobre el valor de glucemia en ayunas. Cuando se usa NPH, el ajuste de la dosis se basará sobre la misma modalidad o sobre la glucemia previa a la comida nocturna.
• El ajuste de la dosis de insulina prandial se basará sobre los valores de glucemia posprandial.
• Algunos pacientes con diabetes tipo 2 se pueden tratar con estrategias menos agresivas como insulina basal sola (glargine o detemir una o dos veces por día, o NPH dos veces por día), especialmente cuando el alta es inminente y no hay tiempo para ajustes o regímenes complejos.
• En el paciente tratado con insulina que no recibe alimento, se debe administrar insulina basal con insulina regular cada 6 horas según necesidad. Esto es imprescindible en el paciente con DM-1 y recomendable en el paciente con DM-2.
• En el paciente que recibía insulina y que se alimenta regularmente, conviene continuar con el régimen que tenía antes de su hospitalización, siempre que la glucemia sea aceptable al momento del ingreso.
• En el paciente que recibe alimentación por sonda, la glucemia se controla con insulina basal, corrigiendo la necesidad de insulina cada 6 hs. Si se interrumpe la alimentación, se agregará dextrosa intravenosa en cantidad semejante a la alimentación parenteral para evitar la hipoglucemia.
• En el paciente que recibe nutrición parenteral total se puede agregar insulina regular al sachet intravenoso ajustando en dosis de 5-10 U por litro para alcanzar el control de la glucemia.
• Los controles posprandiales precoces (dentro de las 2-3 hs de la comida) deben evitarse, excepto en la mujer embarazada, para no administrar insulina en exceso.
• Cuando el paciente va a ser dado de alta se debe simplificar el régimen de insulina hacia una administración diaria o reemplazarla por hipoglucemiantes orales.
La Figura 1 muestra un algoritmo del manejo hospitalario del paciente con hiperglucemia.
Figura 1: Algoritmo del tratamiento de la glucemia del paciente hospitalario. IN: insulina.
Conclusiones
Si bien los valores precisos de glucemia en el paciente hospitalizado son discutidos, el tener un valor preciso es menos importante que reconocer que la DM no debe ser ignorada durante la hospitalización del paciente.
Es importante saber que el tratamiento con insulina debe ser dinámico con ajustes frecuentes para optimizar el control y que el cuidado poshospitalario depende de la educación del paciente y del empleo de un régimen de sencillo manejo indicado en el momento del alta.