Saber hacer | 06 DIC 06

¿Cómo se hace? Una Paracentesis

Una serie de videos del New England Journal of Medicine. En esta entrega un video y explicación de esta técnica.
Autor/a: Todd W. Thomsen, Robert W. Shaffer, Benjamin White, Gary S. Setnik Fuente: N Engl J Med 2006;355(19):e21. 9 de noviembre, 2006 Paracentesis
INDICE:  1. Revisión | 2. Referencias
Revisión


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Indicaciones

La paracentesis abdominal debe realizarse en todos los adultos que presentan el primer episodio de ascitis de causa desconocida. La evaluación del líquido ascítico determinará si la ascitis se debe a hipertensión portal u otro proceso, como cáncer, infección o pancreatitis.

La paracentesis diagnóstica también debe realizarse en pacientes con ascitis preexistente ante la sospecha de peritonitis bacteriana espontánea (PBE). La PBE es común en los pacientes con ascitis y puede llegar a poner en riesgo la vida; los indicadores clínicos son la fiebre, el dolor abdominal, el empeoramiento de la encefalopatía o de la función renal, la leucocitosis, la acidosis, la hemorragia gastrointestinal, la sepsis y el shock. Por otra parte, algunos especialistas recomiendan que todos los pacientes con cirrosis y ascitis que requieren hospitalización deben ser sometidos a una paracentesis de control, dado que la PBE oculta no es rara en estos pacientes.

Para aliviar el disconfort o el compromiso respiratorio en pacientes con ascitis a tensión hemodinámicamente estables se recurre a la paracentesis de grandes volúmenes. En los pacientes con ascitis refractaria o que no responden a los diuréticos se pueden hacer paracentesis de grandes volúmenes seriadas.

Contraindiaciones

Muchos pacientes que van a ser sometidos a paracentesis pueden tener una coagulopatía o trombocitopenia de base como consecuencia de su hepatopatía. Sin embargo, la incidencia de complicaciones hemorrágicas clínicamente significativas en esos pacientes es baja (un estudio retrospectivo reciente de más de 4.500 paracentesis reportó hemorragia grave en <0,2% de los procedimientos) y no se recomienda el uso sistemático de plasma fresco congelado o de concentrado de plaquetas.

El riesgo de complicaciones hemorrágicas puede ser algo superior en los pacientes con creatininemia muy aumentada por lo que en estos pacientes es conveniente proseguir la observación después del procedimiento. La paracentesis debe evitarse en pacientes con coagulación intravascular diseminada.

El procedimiento debe realizarse con precaución en las embarazadas o en pacientes con visceromegalias, obstrucción intestinal, adherencias intraabdominales o vejiga urinaria distendida. En estas situaciones, el procedimiento realizado bajo la guía ecográfica puede reducir el riesgo de lesión iatrogénica. En los pacientes con obstrucciones intestinales, antes de la paracentesis se debe colocar una sonda nasogástricas. También en los pacientes con retención urinaria se debe colocar, previo al procedimiento, una sonda vesical. El catéter de la paracentesis no debe introducirse a través de zonas con infección cutánea, vasos cutáneos visiblemente dilatados, cicatrices quirúrgicas o hematomas de la pared abdominal.

Equipamiento

Existen en el comercio varios equipos que ya vienen preparados para paracentesis (Safe-T-Centesis Catheter Drainage Tray, Cardinal Health; Large Volume Abdominal Paracentesis Kit, Arrow International). Es necesario familiarizarse con los dispositivos específicos disponibles en cada institución.

Para hacer la paracentesis pueden usarse los catéteres intravenosos de gran calibre comunes. Sin embargo, no son catéteres con un diseño específico para el procedimiento y no deberían utilizarse porque tienen un índices de flujo menor y suelen requerir varias punciones, lo cual aumenta el riesgo de complicaciones. Algunos dispositivos hechos especialmente para paracentesis están equipados con un obturador retráctil romo, para reducir la incidencia de lesión orgánica, y varios orificios de drenaje en el extremo distal del catéter para evitar la interrupción del flujo del líquido ascítico. Cualquiera sea el equipo elegido, el método descrito más adelante puede ser usado con cualquier catéter.

Preparación

Explicar el procedimiento al paciente y obtener el consentimiento informado. También debe ser informado del riesgo de hemorragia, infección, lesión de órganos intraabdominales e hipotensión posprocedimiento.

Trabajar con un asistente para que lo ayude a llenar los tubos de muestras, frascos de cultivo y recipientes recolectores del líquido evacuado.

El paciente debe estar acostado en la cama en posición supina con la cabeza ligeramente elevada. Se recomienda que el sitio de la punción esté ubicado en un punto en la línea media, 2 cm por debajo del ombligo, o en las fosas iliacas derecha o izquierda, a 2 a 4 cm de la línea media, en sentido cefálico con respecto a la espina iliaca anterosuperior. La ventaja del abordaje por la línea media es que en esta región la línea alba no tiene vasos sanguíneos. Sin embargo, en los pacientes obesos es preferible el abordaje lateral izquierdo porque la pared abdominal es más delgada y el líquido ascítico se halla más en la profundidad en esta región que en la línea media. Si se elige el abordaje lateral, debe insertarse la aguja lateral a la vaina del recto para evitar punzar la arteria epigástrica inferior. La presencia de ascitis en el sitio de punción elegido se evidencia por un cambio de resistencia durante la introducción de la aguja. A veces es necesario guiarse con una ecografía, para evitar asas de intestino, en especial en pacientes con sobrepeso o cirugías múltiples. El sitio elegido se marca con un marcador de piel.

La paracentesis debe realizarse bajo condiciones de esterilidad. Se requieren guantes y barbijo; el uso de camisolín es opcional. La piel del paciente se limpia con una solución antiséptica y se aplican campos estériles.

Mediante una aguja calibre 22 o 25 y una aguja de 3-4 cm se hace un habón de anestesia en la epidermis, con 1 ml de lidocaína al 1 o 2%, y se entra en el sitio. A medida que la aguja se introduce con lentamente se van anestesiando los planos profundos siguiendo la trayectoria prevista para la a

 

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