Saber hacer | 11 OCT 06

¿Cómo se hace? Punción Lumbar

El procedimiento paso a paso en un video educativo.
Autor/a: Miles S. Ellenby, Ken Tegtmeyer, Susanna Lai, Dana A.V. Braner Fuente: Lumbar Puncture. N Engl J Med 2006;355 Lumbar Puncture

La técnica de la Punción Lumbar. Desde la anatomía hasta el procedimiento reglado, paso a paso en un video educativo de la revista The New England Journal of Medicine.

Acceda al video haciendo click sobre la imagen.

 

 

 

 

 




Indicaciones, las contraindicaciones y las técnicas de procedimiento.

La punción lumbar tiene indicaciones diagnósticas y otra terapéuticas. Para que el procedimiento sea seguro y eficaz es necesario conocer las contraindicaciones, la anatomía pertinente y los métodos para disminuir al mínimo el riesgo de complicaciones. Los riesgos, aunque raros, pueden ser importantes y en ocasiones poner en peligro la vida. Los riesgos pueden ser minimizados conociendo las indicaciones, las contraindicaciones y las técnicas de procedimiento.

Indicaciones

La punción lumbar se utiliza para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) y permitir el diagnóstico de procesos infecciosos, inflamatorios, oncológicos y metabólicos. Las indicaciones terapéuticas incluyen la introducción en el LCR de agentes quimioterapéuticos, antibióticos y anestésicos.

Indicaciones y usos de la punción lumbar



Contraindicaciones

El compromiso cardiorrespiratorio puede ser la consecuencia de la posición adoptada por el paciente para la punción lumbar. Se debe evitar el procedimiento en pacientes con cierto grado de compromiso respiratorio y en pacientes con signos de herniación cerebral, con herniación incipiente por hipertensión endocraneana y en aquellos pacientes con posibilidad de presentar hipertensión endocraneana y signos neurológicos focales. Ante la duda, previo a la punción lumbar, debe hacerse una tomografía computarizada (TC), teniendo en cuenta que la TC no siempre revela en forma definitiva los signos de hipertensión endocraneana.

Las coagulopatías aumentan el riesgo de hematoma medular, aunque no está establecido cuál es el nivel de coagulopatía que aumenta el riesgo. En los pacientes que van a ser sometidos a cirugía lumbar, se puede aumentar la posibilidad de hacer una punción lumbar correcta siempre que el procedimiento sea realizado por un radiólogo intervensionista bajo la guía de técnicas por imágenes.

Equipamiento

Los equipos disponibles comercialmente contienen los elementos necesarios:

  • Aguja de punción lumbar con un mandril
  • Desinfectantes para la piel
  • Campos quirúrgicos
  • Zalea
  • Tubos de recolección
  • Manómetro.

Algunos tamaños de aguja recomendados:

Para disminuir el riesgo de pérdida de LCR: calibre 22

  • Lactantes:               3,8 cm
  • Niños:                      6,3 cm
  • Adultos:                   8,9 cm

Posición

El paciente debe estar en decúbito lateral, reclinado o, sentado. Es preferible la primera, pues permite medir correctamente la presión de apertura y reducir el riesgo de cefalea pos punción. Debido a que no todos los pacientes pueden colocarse en esta posición, es conveniente conocer otros procedimientos que se realizan sobre los decúbitos derecho o izquierdo, como así en posición erecta. Una vez ubicado el paciente se le hace adoptar la posición fetal o arquearse “como un gato” con su cabeza flexionada, para ampliar la distancia entre las apófisis espinosas. Si el paciente se halla en posición sentada, la columna lumbar debe estar perpendicular a la camilla y si la posición es decúbito lateral, la columna debe permanecer paralela a la camilla.

Reparos  anatómicos

Con un lápiz marcador cutáneo se dibuja una línea entre ambas apófisis superiores de las crestas iliacas, la cual intersecta la línea media en el nivel de la apófisis espinosa de la cuarta vértebra lumbar. Se introduce la aguja en el espacio entre L3 y L4 o entre L4 y L5, ya que estos puntos están por debajo de la terminación de la médula espinal. Las referencias anatómicas deben palparse antes de preparar la piel y aplicar el anestésico local porque estos procedimientos pueden ocultarlas.

Preparación

Luego de calzarse los guantes, se limpia la piel con un desinfectante apropiado (povidona yodada o clorhexidina). El desinfectante se aplica en círculos concéntricos amplios. Se cubre la zona con los campos estériles.

Analgesia y sedación

La punción lumbar es un procedimiento doloroso y ansiógeno que requiere como mínimo, la anestesia local. Si el tiempo lo permite, se puede aplicar crema anestésica tópica antes de la preparación de la piel. Luego de haber cubierto la zona con los campos, se infiltra el anestésico local en forma subcutánea. También pueden indicarse sedantes y analgésicos sistémicos. 

Punción lumbar

Luego de palpar una vez más los reparos anatómicos, se inserta la aguja con el mandril firmemente colocado en su lugar, en la cara superior de la apófisis espinosa inferior, en la línea media, dirigida hacia arriba con una inclinación aproximada de 15º, “apuntando” hacia el ombligo del paciente. Datos recientes indican que el uso de una aguja con “punta de lápiz” puede disminuir el riesgo de cefalea pos punción, permitiendo que el LCR salga más por dispersión que por la rotura de las fibras del saco dural. Si se utiliza una aguja biselada más común, el bisel debe quedar en el plano sagital, de manera que el LCR salga más por dispersión que por la rotura de las fibras del saco dural, el cual corre paralelo al eje vertebral.

 

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