Cólico Renal | 11 OCT 06

Manejo diagnóstico y terapéutico del Cólico renal

El autor realiza una revisión de esta patología detallando las distintas opciones para realizar un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado de acuerdo con las características de cada cuadro clínico
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INDICE: 

El cólico renoureteral es un problema frecuente en las salas de emergencia, se estima que representa 7 a 10 de cada 1 000 admisiones hospitalarias.

Aproximadamente el 12% de la población general de los EE.UU desarrollará un cálculo urinario a lo largo de su vida, y se calcula que 12% de los hombres y 5% de las mujeres presentarán un episodio de cólico renal antes de los 70 años.

Cuadro clínico          
   
Es un cuadro de comienzo abrupto, de dolor intenso y creciente en la zona del flanco y fosa lumbar, con irradiación hacia las zonas inguinal y genital. A medida que el cálculo desciende el dolor puede ubicarse en el abdomen y el flanco, localizándose luego en un punto determinado del abdomen si el lito se impacta en el uréter. Si el cálculo se encuentra cercano a la unión ureterovesical el paciente presentará síntomas irritativos como polaquiuria, urgencia y disuria.

La presencia de hematuria asociada a ese cuadro clínico casi certifica el diagnóstico, pero su ausencia no lo descarta dado que puede no estar presente en 10% a 30% de los casos dependiendo del intervalo entre el comienzo del dolor agudo y la recolección de muestra de orina. En un estudio retrospectivo de más de 450 casos con diagnóstico tomográfico de litiasis ureteral durante el episodio agudo, la hematuria se presentó en el 95% en el día 1 y en el 65% al 68% en los días 3 y 4.  

La asociación de náuseas y vómitos es frecuente debido a irritación nerviosa, y no es raro encontrar íleo regional. Los signos físicos que pueden presentar los pacientes son: falta de posición antálgica, taquicardia, la puñopercusión puede ser positiva, hipersensibilidd especialmente en el sitio de dolor.

Si la obstrucción permanece por más de 4 semanas se producirá un daño irreversible en el riñón.

Etiología

El 80% de las litiasis son cálcicas, la mayoría compuestas por oxalato de calcio, y en menor medida por fosfato de calcio, fosfato amónico magnésico y ácido úrico (radiolúcidos).

Diagnóstico diferencial

Debe distinguirse de las diferentes causas de abdomen agudo, la obstrucción intestinal, el cólico biliar, la pancreatitis aguda, el aneurisma de aorta abdominal, la úlcera gastroduodenal, la embolia aguda de la arteria renal y la contractura muscular u otras patologías de la columna lumbosacra.

Diagnóstico

La evaluación inicial debe incluir: sedimento urinario con eventual urocultivo, radiografía simple del árbol urinario y ecografía renal.

El sedimento de orina es útil para confirmar la sospecha diagnóstica por la presencia de microhematuria y para descartar infección. La radiografía simple del árbol urinario brinda información rápida sobre la presencia de imágenes radiopacas compatibles con litiasis sin poder evidenciar los litos radiolúcidos o aquellos superpuestos con estructuras óseas. La ecografía es muy sensible en el diagnóstico de obstrucción y puede detectar litos radiolúcidos; sin embargo, se ve limitada para el diagnóstico de litiasis ureteral. El urograma excretor (UE) tiene alta sensibilidad y especificidad, y fue el método de elección hasta el advenimiento de la tomografía computarizada (TAC) helicoidal sin contraste.

Actualmente sigue siendo un estudio de importancia en el medio en el que se desempeña el autor dado su bajo costo y la familiaridad en su interpretación por parte del especialista. La TAC helicoidal sin contraste de abdomen y pelvis constituye, quizás, el procedimiento diagnóstico de elección. Varios estudios prospectivos aleatorizados demostraron diferencias significativas en sensibilidad y especificidad en comparación con el UE con índices de 96% y 100% para la TAC y de 87% y 94% para el UE. Tiene la ventaja de ser más rápida, menos riesgosa (al no requerir contraste intravenoso) y menos costosa (en algunos países) y además permite el diagnóstico diferencial con otras patologías. Ofrece también la posibilidad de efectuar una reconstrucción tridimensional. Sin embargo, no mostró diferencias respecto de la radiografía simple en la determinación de las medidas de los cálculos radiopacos entre 2 y 13 mm.

Otros autores demostraron que el uso de 2 modalidades de imágenes como la radiografía simple del árbol urinario y la ecografía mejoran la precisión diagnóstica.

Tratamiento

El objetivo es calmar el dolor, descartar la necesidad de intervención urgente y tratar la litiasis propiamente dicha. Para el control del dolor, los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y los inhibidores de la COX-2 brindan buena analgesia ya que bloquean la vasodilatación de la arteriola aferente, reduciendo la diuresis, el edema y el estímulo del músculo liso ureteral.

Las drogas más utilizadas son: ketorolac (30-60 mg inicial intravenoso [IV] o intramuscular [IM], luego 15 mg cada 6 h por no más de 5 días); diclofenac (50 mg cada 8-12 h por vía oral o 75 mg IM cada 12 h); morfina (0.1 mg/kg IM o IV cada 4 h) y meperidina (1 mg/kg IM cada 3-4 h). En un estudio comparativo aleatorizado doble ciego se demostró que el ketorolac IV logró un mejor control del dolor que la meperidina. Varios estudios prospectivos aleatorizados han demostrado que con el uso de nifedipina 30 mg/día más un corticoide se alcanzó un eficaz control del dolor con aumento significativo en la eliminación espontánea de los litos ureterales.

La intervención urológica urgente está indicada en pacientes con urosepsis, insuficiencia renal aguda, anuria, dolor refractario al tratamiento, náuseas o vómitos persistentes y pacientes monorrenos o con riñón trasplantado con signos de obstrucción severa. La conducta será la desobstrucción con la colocación de un catéter doble J o por medio de una nefrostomía percutánea.

En el tratamiento electivo de la litiasis es importante valorar el tamaño, las características radiológicas y la ubicación del lito. La posibilidad de eliminación espontánea dependerá de estos datos. Los litos de hasta 6 mm tienen un 50% de posibilidad de pasaje espontáneo, pero los más grandes tienen menos del 2%, por lo tanto no tiene lugar el manejo conservador. Las opciones de tratamiento para los cálculos no viables pueden ser litotricia extracorpórea, litotricia ureteral endoscópica, nefrolitotricia percutánea, pielolitotomía abierta y laparoscópica, y ureterolitotomía abierta y laparoscópica.

Conclusión

El cólico renal es un problema frecuente en las salas de emergencia. Su sospecha clínica debe acompañarse por los estudios complementarios adecuados. La evaluación debe permitir reconocer los casos de alto riesgo en los que está indicada una intervención urgente.

La TAC helicoidal sin contraste es el estudio diagnóstico de elección, aunque su uso debe seleccionarse ya que los costos en algunos medios son aún elevados. El manejo conservador de la litiasis ureteral dependerá de la viabilidad del cálculo. La litotricia extracorpórea es el procedimiento de elección para la mayoría de los cálculos renales y del uréter superior. La litotricia ureteral endoscópica, en cambio, lo es para la litiasis del uréter pelviano.

 

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