Nitazoxanida para la diarrea persistente en pediatría | 27 SEP 06

Uso de Nitazoxanida como nueva opción terapéutica para diarrea persistente

Análisis de la utilización empírica de nitazoxanida en 3 informes de casos de niños con diarrea persistente.
INDICE: 

La diarrea es la segunda causa más frecuente de muerte en los niños de todo el mundo y es responsable de aproximadamente 2 millones de muertes anuales. En un número sustancial de pacientes de todas las edades, la diarrea aguda (< 14 días de duración) se transforma en persistente (> 14 días de duración) sin síntomas tales como dolor abdominal o pérdida de peso. La diarrea que persiste más de 30 días se clasifica como crónica y puede producirse por virus, bacterias y parásitos, pero la identificación del microorganismo causal a menudo es difícil, dado que los estudios de laboratorio son costosos y pueden tener resultados falsos negativos, lo cual limita sus beneficios.

En cambio, la elección de una terapia empírica guiada por las impresiones clínicas del médico y los hallazgos del examen físico puede ser una opción útil y rentable en niños con diarrea persistente, en particular en aquellos con signos y síntomas sugestivos de una etiología por protozoos. Los agentes antiprotozoarios utilizados para el tratamiento de la diarrea persistente comprenden el metronidazol y, más recientemente, la nitazoxanida. La Food and Drug Administration de los EE.UU. aprobó la nitazoxanida para el tratamiento de la diarrea producida por Giardia lamblia y Cryptosporidium parvum, como suspensión en niños entre 1 y 11 años y como comprimidos para niños de 12 años o más y adultos. En este artículo se analizó la utilización empírica de nitazoxanida en 3 informes de casos de niños con diarrea persistente, se presentó un panorama de los aspectos diagnósticos y terapéuticos asociados con este trastorno y la farmacocinética y farmacodinamia de esta droga.

Casos clínicos

Se presentaron 3 casos clínicos correspondientes a 3 varones de 14 meses, 12 meses y 8 años y medio con diarrea de un mes, 3 a 4 semanas y 2 semanas de evolución, respectivamente (heces desintegradas, sin sangre, entre 3 a 5 u 8 por día, salvo en el caso 3, en el cual la diarrea fue intermitente). Los casos 1 y 3 tuvieron antecedentes de tratamientos con antibióticos, amoxicilina por otitis media y amoxicilina-ácido clavulánico por faringitis estreptocócica, respectivamente. El examen físico no mostró alteraciones, excepto en el tercer caso donde se comprobó pérdida de peso. En los 2 primeros pacientes se implementó una dieta libre de lactosa sin respuesta. Los estudios de laboratorio (leucocitos en materia fecal, cultivos de heces, parasitológicos, inmunoensayo en materia fecal para toxinas de Clostridium difficile y transglutaminasa tisular en el caso 2) fueron negativos.

En todos los pacientes se implementó terapia empírica con nitazoxanida durante 3 días, con resolución de los síntomas y sin reacciones adversas dignas de mención. Como se demuestra en estos 3 casos, la evaluación y el tratamiento efectivo de la diarrea de 14 días o más de duración constituye un desafío clínico. Si bien el diagnóstico diferencial es amplio, la historia clínica completa, con la inclusión de información sobre la dieta y los fármacos recibidos, la descripción del color, la consistencia y la frecuencia de las deposiciones es indispensable para guiar al médico hacia la evaluación ulterior de cada paciente con diarrea. En general, los pacientes con diarrea de 2 o 3 días de duración no requieren la realización de estudios complementarios a menos que se presenten con fiebre, diarrea sanguinolenta o dolor abdominal intenso. Sin embargo, en un gran número de niños, la diarrea se torna persistente, sin signos asociados tales como dolor abdominal o pérdida de peso.

En el caso de la diarrea persistente es importante excluir los trastornos no inflamatorios más comunes mediante la historia clínica, el examen físico y un número limitado de estudios de laboratorio. En los 3 casos presentados, la elección consistió en continuar con la realización de más estudios, potencialmente diagnósticos, y con la posibilidad de retrasar el tratamiento o iniciar 3 días de terapia empírica con nitazoxanida. La última opción podría ser más rentable, dado que aún en caso de falta de respuesta, se puede continuar rápidamente con pruebas diagnósticas adicionales.

Agentes causales

Los pacientes con diarrea persistente pueden presentar infección por parásitos tales como Giardia lamblia y Cryptosporidium parvum o menos comúnmente por Entamoeba histolytica, Cyclospora e Isospora belli. El Clostridium difficile es un patógeno causal para la diarrea que persiste más allá de 3 días en pacientes internados o en aquellos tratados con antibióticos de amplio espectro. La probabilidad de que la diarrea persistente sea provocada por un microorganismo no disentérico aumenta en forma significativa luego de la exclusión de los siguientes diagnósticos: intolerancia a la lactosa primaria o posinfecciosa, diarrea crónica no específica y manifestaciones prodrómicas de otros procesos diarreicos crónicos (enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal).


De los parásitos asociados con diarrea persistente, G. lamblia es el identificado como agente etiológico con mayor frecuencia en los laboratorios de los EE.UU.

La enfermedad provocada por C. parvum se vinculó con el agua proveniente de piscinas, fuentes, suministros de agua pública e instituciones como hospitales.
En general, el Blastocystis hominis es un protozoo identificado en los especímenes de materia fecal, pero existen debates en cuanto a su patogenicidad. Algunos estudios sugirieron que es un agente etiológico de la diarrea persistente, mientras que otras investigaciones no pudieron demostrar una asociación entre los síntomas y la presencia de este microorganismo en las heces.

Pruebas diagnósticas

Las pruebas diagnósticas comunes incluyen análisis de materia fecal para la búsqueda de huevos microscópicos y parásitos, inmunofluorescencia e inmunoensayo enzimático para Giardia y Cryptosporidium, tinción para microorganismos ácidorresistentes para Cryptosporidium, Cyclospora e Isospora, reacción en cadena de la polimerasa para Cryptosporidium y tinción para microorganismos ácidorresistentes o cultivo para complejo Mycobacterium avium y cromótropo u otras tinciones para Microsporidias. La prueba más común de laboratorio para el diagnóstico de C. difficile es el inmunoensayo enzimático que detecta las toxinas A y B. Con esta prueba se obtienen resultados dentro de las 2 a 6 horas, con una especificidad de 93% a 100% y una sensibilidad de 63% a 99%. La mayoría de los inmunoensayos enzimáticos combinados tienen una sensibilidad de 85% a 95%. Las tasas de detección para Giardia son de 67% en un único espécimen de materia fecal, remitido para análisis de huevos microscópicos y parásitos, y del 85% para 3 muestras recolectadas en 3 días separados.

De modo que, aún en las mejores circunstancias, este patógeno no se detecta en aproximadamente 1 de cada 6 pacientes. Además, el rendimiento de la mayoría de estas pruebas requiere equipos no disponibles en todos los laboratorios y la exactitud de los resultados de

 

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