Causas y estrategias de control | 29 AGO 06

Fundamentos para el control de la resistencia a los ATB

Un uso cuidadoso puede contribuir a solucionar el problema.
Autor/a: APUA 

 


La resistencia a los antibióticos es un problema sanitario grave y creciente, que ha ganado la atención nacional, ya que aumenta a una velocidad alarmante tanto en hospitales como en la práctica de consultorio médico. 1, 8  Para ayudar a controlar esa resistencia, urge mejorar las prácticas de prescripción de los médicos y diagnosticar con más exactitud aquellas afecciones para las cuales se indica un antibiótico. 

Esto se refleja en mayores esfuerzos para abordar este problema por parte de las organizaciones nacionales, incluyendo el Centro para Control de Enfermedades (CDC), Instituto nacional de Salud (NIH) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). 1, 8  Por ejemplo, en los últimos tiempos el CDC implementó grupos multidisciplinarios para reducir el uso de antibióticos. 1  Además, en 1981 se estableció la Alianza Para el Uso Prudente de Antibióticos (APUA) para concentrarse únicamente en el tema de disminuir la resistencia antibiótica.  Esta organización, integrada por referentes mundiales sobre enfermedades infecciosas, salud pública y medicina veterinaria, tiene una red de miembros en 100 países y trabaja en colaboración con los grupos de salud pública incluyendo CDC, NIH y la OMS.  A pesar de las muchas guías publicadas por respetados grupos profesionales y estatales, las políticas de restricción de antibióticos en muchos hospitales y las recomendaciones de colegas, algunos médicos siguen indicando antibióticos excesiva e inapropiadamente y algunos pacientes siguen exigiendo antibióticos contra la opinión del médico.

Resistencia antibiótica

La resistencia antibiótica se ha convertido en un problema creciente en Estados Unidos. 3, 4  Las bacterias que consistentemente habían sido sensibles a los agentes antimicrobianos durante décadas, ahora han desarrollado resistencia no sólo a las terapias clásicas sino también a los agentes más nuevos.  Otras bacterias han desarrollado resistencia a antibióticos recientes, prácticamente en cuanto la droga se pone en el mercado. 5  En algunos casos las cepas de bacterias, tanto adquiridas en el hospital como en la comunidad, que han desarrollado resistencia a numerosos antibióticos, se han hecho tan predominantes que resulta una tarea difícil curar a los pacientes con infecciones graves, tal como sucedía en la era preantibiótica. 6,7 

La resistencia bacteriana al tratamiento medicamentoso fue descubierta por primera vez en 1940, luego de la introducción de la penicilina. 1, 8  Sin embargo, más tipos de bacterias han demostrado resistencia a antibióticos más nuevos y más potentes y a una velocidad cada vez mayor. 1, 8  De hecho, algunas cepas comunes de bacterias patógenas muestran resistencia antibiótica en cifras que llegan a tanto como 50 a 90% de las cepas.  Los costos de la asistencia médica asociados al tratamiento de infecciones en humanos, debido a microorganismos resistentes a los antibióticos, se estiman en 4 mil millones de dólares anualmente en Estados Unidos. 8

Las bacterias contraatacan

Las bacterias son microorganismos de estructura celular simple que invaden el organismo, se multiplican rápidamente y pueden producir infección.  Los antibióticos combaten la infección interfiriendo con las funciones vitales y/o la reproducción de las bacterias.  Sin embargo, las bacterias tienen una habilidad natural de hacerse resistentes a los fármacos a través de la mutación.  Cuando las bacterias mutan, cambian su estructura para evitar el contacto con la droga o producen sustancias químicas que interfieren con los efectos de la droga, resultando en resistencia antibiótica. 9

Por ejemplo, cuando una persona recibe antibióticos para tratar una enfermedad, la droga elimina bacterias sensibles, mientras que no ataca a otras que lo resisten. Estas bacterias que sobreviven, aquellas que tienen la habilidad de resistir antibióticos, se muliplican luego aumentado su número exponencialmente, convirtiéndose en un microorganismo predominante.

Por qué la resistencia antibiótica

Hay tres factores que influyen el la evolución de los microorganismos resistentes:

Las mutaciones en los genes bacterianos comunes.
Intercambio de material genético (por ejemplo ADN) entre las bacterias. Un proceso denominado transformación, logra transferir algunos genes resistentes desde los huéspedes originales a nuevos organismos, haciéndolos resistentes a agentes antimicrobianos adicionales.

Una presión selectiva provocada por el uso de grandes cantidades de antibiotico, no sólo dentro del ambiente hospitalario, sino también en la comunidad y en los establecimientos de producción agropecuaria y de piscicultura.

Las leyes de la selección natural dictan que las bacterias eventualmente desarrollarán resistencia a practicamente cualquier antibiótico. La presión selectiva ejercida por el uso diseminado de antimicrobianos es una fuerza que impulsa el desarrollo de la resistencia antibiótica. Esta es la razón por la cual el mejoramiento del uso de los antibióticos es una de las cosas que podemos hacer para controlar la resistencia antibiótica.

Factores sociales

De acuerdo a un estudio reciente en the Journal of the American Medical Association, los médicos a menudo recetan excesivamente antibióticoa por las expectativas de los pacientes, por no tener suficiente tiempo como para hablar con los pacientes explicando por qué no necesitan un antibiótico, y además, por la preocupación que puedan subdiagnosticar una infección bacteriana cuando está indicado un antibiótico.

De acuerdo al CDC, se estima que 50% de todas las indicaciones de antibióticos recetadas por médicos son innecesarias. Gran parte del aumento de la resistencia antibiótica es resultado del uso de antibióticos para infecciones virales como un resfrío común. Además, a diferencia de lo que ocurría hace unos años, los médicos tienen menos tiempo para dedicar a sus pacientes para hacer un diagnóstico exacto. En conjunto , estos factores pueden contribuir a errores en los diagnósticos y mal uso de los antibióticos.

En la  sociedad de hoy, los pacientes asumen un rol más activo en su salud, diagnostico y tratamiento. Están mucho mejor informados sobre sus enfermedades sobre las opciones de tratamiento disponibles. Muchas veces los pacientes esperan, y a menudo incluso exigen que se les receten antibióticos para sus enfermedades aunque no corresponda usar antibióticos. Los pacientes también solicitan antibióticos específicos que pueden ser más fuertes que los necesarios para tratar la infección bacteriana. Otras veces, los pacientes exigen antibióticos incluso aunque el médico les explique que es una enfermedad viral y que la indicación de antibiótico no será efectiva. Estos factores relacionados con el paciente pueden contribuir el desarrollo de resistencia bacteriana.

Resistencia bacteriana en la comunidad: control del problema

De acuerdo al CDC, la mayor parte del uso de antibióticos en humanos es para el tratamiento de infecciones en pacientes ambulatorios. Por ejemplo, en 1992, se estimó que lo médicos en EE.UU. indicaron 110 millones de ciclos de antibioticoterapia en pacientes en consultorio, lo que representa un aumento de 28% con respecto a 1980. Si no se cambian las prácticas de tratamiento, las cepas resistentes como estas se harán lugar común, como ya sucede en otras partes del mundo.

Lo más alarmante es la reciente aparición en la comunidad, de una cepa letal de S. aureus resistente, que provocó la muerte de cuatro niños y la enfermedad de más de 200 personas en Minnesota y Dakota del Norte en un período de dos años. Esta aparición sorprendió a los expertos en infectología, quienes están ahora preocupados de que ese súper microbio se haya animado a salir de las unidades de cuidado intensivo y pueda causar estragos en lugares de la comunidad como escuelas y casas de salud.

Reducción de la resistencia antibiótica

Tanto los profesionales de la salud como los pacientes pueden jugar un Papel activo ayudando a dominar el creciente problema de la resistencia antibiótica.  En el pasado se consideraba que la resistencia a los antibióticos era una inquietud sanitaria global con relevancia limitada para médicos individuales. Sin embargo ahora, a medida que los médicos de atención primaria están comprobando resistencia en sus propias comunidades y práctica, están comenzando a reconocer que deben cambiar sus patrones de prescripción e instruir a sus pacientes sobre las maneras de evitar que el problema aumente de escala.

Hay varios factores que pueden ayudar a minimizar el desarrollo de resistencia antibiótica. Desde el punto de vista del médico incluyen.

· Hacer un diagnóstico apropiado
· Usar combinaciones adecuadas de antibióticos.
· Considerar el uso de un antibiótico en las infecciones simples, con el fin de preservar los antibióticos de amplio espectro para infecciones más graves.
· Evitar el uso innecesario de antibióticos para infecciones virales, tales como el resfrío común, y el uso excesivo para infecciones graves.
· Si se trata empíricamente, revisar el tratamiento en base a la evolución del paciente y/o los resultados de los exámenes paraclínicos.

Además, los pacientes pueden colaborar en la reducción de la resistencia antibiótica siguiendo varias pautas simples que incluyen:

· Tomar antibióticos exactamente como se indica, ya que ciertos medicamentos deben ser ingeridos con o sin alimentos.
· Evitar exigir antibiótico contra el consejo médico.
· Completar el tratamiento aún si los síntomas desaparecen, ya que si el mismo se interrumpe precozmente, pueden sobrevivir algunas bacterias y reinfectar.
· Evitar solicitar antibióticos específicos a su medico, porque la medicación elegida debe ser adaptada al tipo especifico de infección.

Conclusión

Durante muchas décadas, la primera línea de defensa contra la resistencia bacteriana ha sido el desarrollo de nuevos antimicrobianos. Sin embargo, no es probable que hasta dentro de muchos años se disponga de nuevas clases de antibióticos que puedan ser utilizados contra microorganismos que han resultado resistentes a antibioticoterapias previas, y cualquier nuevo antibiótico que surja está destinado a una vida breve si no se respetan las pautas para un uso prudente. El mal uso, o el uso excesivo de los agentes antimicrobianos de amplio espectro más nuevos ha acelerado el problema. El mejoramiento del uso antimicrobiano es una piedra angular para lidiar con los gérmenes multirresistentes, tanto nosocomiales como de la comunidad. 

Si se quiere reducir el problema de la resistencia antibiótica, los clínicos deben concentrar sus esfuerzos no sólo en el uso de los antibióticos (uso erróneo / excesivo) sino también concentrarse en factores adicionales que contribuyen a la resistencia, tales como el lavado de manos y otras medidas de control de infecciones. Sin embargo, el problema no se resolverá hasta que todo el sistema de prestación de asistencia médica participe en la campaña. Las comisiones reguladoras, especialistas en enfermedades infecciosas, y los médicos de la comunidad, deben unirse para liderar la promoción del uso correcto de los antibióticos. Sin una colocación agresiva, tal vez nos enfrentemos a una crisis de salud pública y regresemos a la era preantibiótica.


Referencias bibliográficas
 
1. Low DE and Scheld WM. Strategies for stemming the tide of antimicrobial resistance. JAMA 1988; 279 (5):394 – 395.
2. Goldman DA, Weinstein RA, Wenzel RP, et al. strategies to prevent and control the emergence and spread of antimicrobial-resistant microorganisms in hospitals: A challenge to hospital leadership, JAMA 1996;275(3):234 – 240
3. Doern GV. Trends in antimicrobial susceptibility of bacterial pathogens of the respiratory tract. Am J Med 1995; 99 (Suppl 6b): 3S-7S.
4. Doern Gv. Brueggamann A, Holley HP, et al. antimicrobial resistance of Stretococcus pneumoniae recovered form autpatients in the inited states during the writer months of 1994 – 1995: Results of a 30-center national surveillance study. Antimicrob Agents Chemother 1996; 4 0: 1208 – 1213.
5. Coronodo BG, Edwards JR, Culver Dh, et al. Ciprofloxacin resistance among nosocomial pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus in the united States. Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16: 71 – 75.
6. Cohen ML, epidemiology of drug resistance: implications for a post-antimicrobial era. Science 1991; 257: 1050 – 1055.
7. Greenwood D. Preserving the miracle of antibiotics. Lancet 1995; 345: 1371
8. Report of the ASM Task Force on Antibiotic Resistance. American Society of Microbiology. Sipplement to Antimicrob Agents Chemother. 1995.
9. Tenover FC and McGowan JE. Reasons for the emerrence of antibiotic resistance. Am J Med Sci 1996; 311 (1): 9 – 16.
10. Schwart BH, Bell DM, Hughes JM. Preventing the emergence of antimicrobial resistance: A call for action by clinicians, public health officials, and patients, JAMA 1997; 278 (11): 944 – 945.
11. Cohen M.Aantimicrobial Resistance. Issues and Options (Harrison PR & Lederberg J, Eds) pp. 38-41. Insitute of Medicine, National Academy Press, Washington, DC, 1998.
12. Cohen M. Antimicrobial Resistance: Issues and options (Harrison PR & Lederberg J, Eds) pp. 44 -49. Institute of medicine, National Academy Press, Washington, DC, 1998.
13. Uss Congress, Office of Technology Assesment. Impacts of Antibiotic-Resistant Bacteria. OTA-H-629. Washington, DC, September 1995. Presented by Mitchell l. Cohen, Centers for Disease Control and Prevention, 1997.
14. powers RD. New direction in the diagnosis of urinary tract infections. Am J Obst Gynecol 1991; 164: 1387 – 1389.
15. National Institute of Diabetes & digestive & Kidney Disease, NIH Publication No. 88 – 2097, April 19988.
16. Stamm WE. Management of acute uncomplicated cysisti in women. Hospital Medicine 1996; June Supplement: 3- 8.
17. Hatton J, Hughes M, Raymond CH. Management of bacterial urinary tract infections in adults. Ann Pharmacother 1994; 28: 1264 – 1272.
18. Culp LA and Culley CC. Antibiotic resistance in the genitorurinary system. Contemporary Urology 1998; 10 (7): 58 – 75.
19. Reid G and Seidenfeld A. Drug resitance amongst uropathogens isolated from women in a suburban population: laboratory findings over 7 years. Can J Urol 1997, 4 (4): 432 – 437.
20. Cunney RJ., MacNally RM, McNamara, et al. Suceptibility of urinary pathogens in a Dublin teaching hospital. Ir JMed Sci 1992; 161:623-625.
21. Thomson KS, Sanders CC. USA resistance patterns among UTI pathogens . Janticrob Chemother 1994; 33 (Suppl A): 9 – 15.
22. Cuhna BA. Factors in the development and maintenance of a rationale antibiotic formulary. Formulary 1998; 33: 558 – 572.
23. Stratton, CW. Avoiding fluoroquinolone resistance. Strategies for primay care practice. Postgraduate Medicine 1997; 12001 (3): 147 – 150, 255.
24. PDR Family Guide Encyclopedia or Medical Care.
25. Gaynes R. Antibiotic resistance in ICUs: A multifaceted problem requiring a multifaceted solution. Infect Control Hosp Epidemol 1995; 16: 328 – 330.
26. Patterson JE, Sanchez RD, Hernandez J, et al. Special organism isolation: Attempting to brige the gap. Infect Control Hosp Epidemol 1994; 15: 335 – 338.
27. Alliance for the producnt Use or Antibiotics patient pamphlet. Sponsored by Proter & Gamble and approved by the American Academy of Family Physicians.
28. American Academy of Otalaryngology – Head and neck Surgery public service brochure.
29. American Medical Association web site.
30. Levy SB. 1993. Confronting multidrug resistance: A role for each of us. JAMA 269 (14): 1840 – 1842.
31. Levy SB. 1998. Multi-drug resistance – As sign of the times. New England Journal or Medicine 338 (19): 1376 – 1378.
32. Levy SB. 1998. The Challenge of antibiotic resistance. Scientific American 278 (3): 32

 

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