Meningitis bacterianas y enfermedad meningocócica

Durante el año 2005 se incrementaron las notificaciones de Meningoencefalitis, informándose una tasa 10,04 casos por 100.000 habitantes. Este aumento de las notificaciones fue a expensa de las de etiología Viral con la tasa más alta de los últimos 12 años (5,5 casos por 100.000 habitantes), superando a las de todas las Meningoencefalitis bacteriana.

Los agentes que ocasionan meningitis bacteriana en la infancia están relacionados con la edad. En el período neonatal predominan el Streptococcus agalactiae y las enterobacterias, principalmente E. coli K1, siendo menos frecuente la Listeria monocytogenes. En lactantes y niños el Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis son los agentes etiológicos más frecuentes. Si bien la incidencia de meningitis por Haemophilus influenzae b ha disminuido debido a la incorporación de la vacuna conjugada, hay que tener en cuenta que pueden observarse casos en niños que no han sido vacunados o con vacunación incompleta.

A partir de 1997 se observa una tendencia descendente reportándose solo 3,3 casos por 100.000 habitantes en el año 2005, lo que representa una reducción del 57,1% de las tasas de notificación de meningitis bacteriana.

La tasa de meningitis meningocócica en los últimos años es alrededor del 1/100.000 en los últimos años, con aproximadamente 400 caso notificados por año. La disminución del número de casos observados no está relacionada con ninguna intervención de vacunación, salvo en el manejo de brotes a nivel local.

A partir del año 1995 se observa una disminución de los casos de meningitis meningocóccica por serogrupo B mientras que se incrementan los casos notificados por serogrupo C. En el año 2001 se modifica el patrón epidemiológico re-emergiendo el meningococo grupo B. En los últimos 5 años la proporción de casos notificados, sin identificar el serogrupo de Neisseria meningitidis, se mantiene alrededor del 50%. 
El número de casos notificados de meningitis neumocócica se mantiene constante en aproximadamente 400 casos anuales. Según los datos del Sistema Regional de Vacunas, OPS (SIREVA) de vigilancia de S. pneumoniae en enfermedades invasivas en niños.

Comparando períodos similares entre el año 2005 y 2006, hasta la semana epidemiológica 29, se observa una disminución en los casos notificados de meningitis bacteriana neumocóccica y meningocóccica.

En la Ciudad de Buenos Aires se notificaron hasta la semana 30, 125 casos de meningitis (4,1/100.000 hab.). En 9 pacientes el agente etiológico fue Meningococo, de los cuales 2 fueron por serogrupo B y 2 por serogrupo C. Se registraron además, tres casos de meningococcemia y se identificó en uno sólo el serogrupo B. Esto determinaría una tasa de 0,4/100.000 hab., similar a la tasa del año 2005. Fallecieron dos pacientes con infección meningocóccica y cuatro con otros agentes etiológicos.

La mortalidad varía entre el 5 y 15%, dependiendo de la edad del paciente y el agente etiológico, mayor en neonatos y en meningitis por S. pneumoniae (25%).  También se relaciona con la precocidad del diagnóstico e internación en sitios que cuenten con la complejidad necesaria. Las secuelas más frecuentemente registradas son las relacionadas a la audición, como hipoacusia o pérdida auditiva sensorial; también se observaron convulsiones, paresias, hidrocefalia y retraso madurativo. Pueden presentarse entre el 15 y  50% de los casos, más frecuentes en las meningitis causadas por S. pneumoniae y enterobacterias.

Consideraciones Clínicas

En pediatría pueden observarse habitualmente dos formas de presentación de la meningitis bacteriana. Una es insidiosa, con desarrollo progresivo  de los signos y síntomas en el curso de uno a varios días y otra que es aguda y fulminante. En el neonato es difícil diferenciar los cuadros de sepsis de la meningitis. Puede aparecer hipertermia o hipotermia, ictericia, cianosis, dificultad respiratoria, rechazo del alimento, vómitos, diarrea, aumento de residuo gástrico, letargo, irritabilidad e hipotonía. El 40% de los neonatos presentan convulsiones y alrededor de un tercio hipertensión de fontanela. La punción lumbar debe realizarse ante la sospecha de sepsis y/o meningitis.

Los lactantes tienen en su mayoría fiebre, acompañado de irritabilidad, ceño fruncido, fijeza de la mirada, rechazo del alimento, fontanela bombée y rigidez de nuca entre otros signos y síntomas. Los niños mayores pueden referir cefalea y fotofobia. Los signos de Kernig y Brudzinki son más evidentes. Las petequias pueden aparecer a cualquier edad y si bien no son exclusivos, se observan con frecuencia asociados a la infección meningocócica. Las convulsiones se presentan en el 30%. Los déficit neurológicos focales no son frecuentes en los estadios iniciales de la meningitis bacteriana.

El diagnostico se realiza a través de la sospecha clínica confirmada por los hallazgos en el LCR.

ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA

Neisseria meningitidis (Nm) es un diplococo gramnegativo, lábil a temperatura ambiente y exigente en sus condiciones de crecimiento. Existen 13 serogrupos basados en la composición química y la especificidad inmunológica del polisacárido capsular. (A, B, C, D, X, Y, Z, 29E, W135, H, I, K, L), pero cuatro de ellos (A, B, C y W135) son reconocidos como agentes causales de epidemias. En Argentina, predominan los serogrupos B y C y en forma esporádica W135 e Y. Además se clasifican en serotipos y subtipos en base a las poteínas de la membrana externa PorB  y PorA respectivamente.

EPIDEMIOLOGÍA  

Se transmite de persona a persona, a través de las secreciones respiratorias de un portador asintomático y en menor cuantía de un enfermo. El paciente tratado con cefalosporinas de 3º generación no contagia a partir de las 24 horas de iniciado el tratamiento.
El contacto generalmente es cercano y prolongado. 
En los períodos interepidémicos, se encuentra en nasofaringe en  el 1 - 15 % de la población. En los convivientes puede superar el 30%. Los factores como la inhalación de humo (tabaco, biomasa, carbón, leña, etc.) y las infecciones virales o por Mycoplasma, incrementan la portación. Se han descrito brotes de enfermedad meningocócica siguiendo a epidemias de influenza A.

El hacinamiento favorece la diseminación de la enfermedad.
Las personas con déficit de complemento C3, C5-9 y properdina, asplenia, hipo/agammaglobulinemia,  HIV/SIDA  tienen un riesgo incrementado de infección recurrente o por serogrupos menos comunes como X, Y, Z y W135. La inmunidad natural se desarrolla como resultado de la  portación asintomática de meningococos tipificables y no tipificables. Algunas cepas de E. coli y otras bacterias entéricas poseen polisacárido capsular y antígenos celulares de pared, que son inmunológicamente similares o idénticos a los de la Nm.

La enfermedad afecta principalmente a niños < 5 años. Es potencialmente fatal y siempre debe considerarse como una emergencia infectológica.
Puede ser epidémica, endémica o esporádica.

PREVENCIÓN

I-Quimioprofilaxis postexposición

La tasa de ataque para los contactos en el hogar se estima en  4 casos por mil personas expuestas, la cual es 500 a 800 veces mayor que la tasa para el total de la población. Una situación similar ocurre con los contactos en jardines maternales y de infantes.

Contacto cercano:  incluye un miembro de la casa/ centros de cuidados diurnos/ jardines maternales y de infantes/ colegios / universidades/ comunidades semicerradas en contacto con un paciente con enfermedad meningocócica, por más de 4 horas diarias, durante 5 días de la semana; o cualquier persona expuesta directamente a las secreciones orales del enfermo  (compartir utensilios de comida o bebidas, besos, estornudar o toser, realizar maniobras de reanimación sin protección, etc.)

Caso secundario: aquel que ocurre en un contacto cercano, a las 24 horas o más  de presentada la enfermedad en el caso primario.

Cuidado de personas expuestas a enfermedad invasiva por meningococo:

a) Observación cuidadosa

Los contactos domésticos, escolares y de jardines y guarderías que desarrollan una enfermedad febril deben ser sometidos a una rápida evaluación médica.

b) Quimioprofilaxis

Evaluar el riesgo de contraer una enfermedad meningocóccica invasiva entre los contactos del caso índice.
Los contactos íntimos de todas las personas con enfermedad invasiva, sean esporádicos o en un agrupamiento o un brote, corren un  riesgo más elevado y deben recibir profilaxis lo antes posible, preferentemente dentro de las 24 hs del diagnóstico del caso índice.

Riesgo elevado: se recomienda la quimioprofilaxis

• Contacto doméstico: en especial los niños pequeños

• Contactos en el jardín o guardería en los 7 días previos

• Exposición directa a secreciones del caso índice a través del beso o por compartir cepillos de dientes o cubiertos durante los 7 días previos

• Reanimación boca a boca, contacto sin protección durante la intubación endotraqueal o durante la aspiración de secreciones respiratorias

• Dormir o comer con frecuencia en la misma vivienda que el caso índice en los 7 días previos

Riesgo bajo: no se recomienda quimioprofilaxis

• Contacto casual: sin antecedentes de exposición directa a las secreciones respiratorias del caso índice (ej. compañero de la escuela o del trabajo)

• Contacto indirecto: sólo contacto con un contacto de alto riesgo, sin contacto directo con el caso índice

• Personal médico sin exposición directa a las secreciones respiratorias del paciente
En un brote o agrupamiento de casos

La quimioprofilaxis para personas que no son de alto riesgo sólo debe administrarse luego de la consulta con las autoridades de salud pública locales

Los cultivos de aspirados nasofaríngeos y de hisopados de fauces no son útiles para determinar el riesgo.

Si el enfermo recibió cefalosporinas de 3º generación como tratamiento, no requiere quimioprofilaxis antes del alta.

La rifampicina es la droga de elección para niños,  pero hay otras alternativas para adultos

Drogas recomendadas para quimioprofilaxis en niños y adultos

Droga              Grupo de edad           Dosis                   Duración

Rifampicina:   Recién nacidos:          5 mg/kg/dosis